慢性腎臟病治療已經從過去「只控制血壓」的單一策略，進展成「地基 ＋ 四支柱」的多管齊下：地基是行之有年的 RAS 抑制劑（ACEi／ARB 血壓藥），四支柱則是 SGLT2 抑制劑、非類固醇型礦皮質素受體拮抗劑 finerenone，以及最新被納入的 GLP-1 受體促效劑（俗稱「瘦瘦針」）。2023 年一篇發表於《Nephrology Dialysis Transplantation》的回顧，正式提出「四支柱」架構（Agarwal 等，2023）；而讓 GLP-1 坐上第四根柱子的關鍵，是 2024 年登上《新英格蘭醫學期刊（NEJM）》的 FLOW 大型試驗。對糖尿病合併慢性腎臟病的病人而言，這代表能延緩洗腎的武器，比十年前多了好幾種。
慢性腎病治療的「四支柱」是什麼？
所謂護腎「四支柱」，指的是四類已被大型臨床試驗證實能延緩腎病惡化、同時保護心臟的藥物。可以把它想成一棟房子：先有穩固的地基，再靠四根柱子把屋頂撐起來。
第一根｜RAS 抑制劑（ACEi／ARB）：也就是大家熟悉的血壓藥，過去二、三十年是糖尿病腎病變的唯一主角，一邊控血壓、一邊降尿蛋白。它到今天仍是不可或缺的地基，但單靠一根柱子撐不住整棟房子。
第二根｜SGLT2 抑制劑（排糖藥）：原本是降血糖藥，後來發現護腎、護心效果顯著。
第三根｜finerenone（非類固醇型礦皮質素受體拮抗劑）：新一代口服藥，針對腎臟與心臟的發炎和纖維化。
第四根｜GLP-1 受體促效劑（瘦瘦針）：原本用於降血糖與減重，2024 年後正式被視為護腎的「第四根柱子」。
這個從「單一藥物」轉向「多管齊下」的思路，2026 年的美國糖尿病學會（ADA）照護標準與 KDIGO 相關指引都持續朝這個方向更新。
為什麼一根柱子不夠？慢性腎病的多重破壞路徑
腎臟走向衰竭，從來不是單一原因造成。高血糖、高血壓、腎絲球內壓力過高、發炎、纖維化，這些機制像好幾條同時在滲水的水管，各自拉垮腎臟功能。
只控制血壓，等於只修好其中一條水管。四支柱的邏輯，是每一根柱子擋住一條不同的破壞路徑：
1. RAS 抑制劑：降低腎絲球內的高壓，減少尿蛋白漏出。
2. SGLT2 抑制劑：調節腎絲球的血流動力學，同時減輕腎臟工作負荷。
3. finerenone：對抗礦皮質素受體過度活化帶來的發炎與纖維化。
4. GLP-1：從代謝、體重、血糖與血管發炎多個面向切入。
因為切入的路徑不同，這幾類藥物合併使用時，保護效果互相加成，而不是彼此取代。至於這幾種藥到底能不能一起吃，可參考糖尿病腎臟病的四種護腎藥，可以一起吃嗎？。
SGLT2 抑制劑與 finerenone：先站穩的兩根柱子
SGLT2 抑制劑的護腎證據來自 DAPA-CKD 試驗（NEJM 2020）。這個試驗納入 4,304 位慢性腎病患者，結果發現使用 dapagliflozin 者，腎功能惡化、末期腎病或死亡的複合風險，比安慰劑組降低 39%（風險比 0.61，95% 信賴區間 0.51–0.72）。值得注意的是，這個保護效果在「沒有糖尿病」的腎友身上同樣成立，讓它的適用範圍不只限於糖尿病族群（Heerspink 等，2020）。
finerenone的證據來自 FIDELIO-DKD 試驗（NEJM 2020），納入 5,734 位同時有慢性腎病與第二型糖尿病的患者。使用 finerenone 者，腎臟病惡化的複合風險降低約 18%（風險比 0.82，95% 信賴區間 0.73–0.93）。不過它有一個需要監測的副作用——高血鉀：試驗中因血鉀過高而停藥的比例，用藥組為 2.3%、安慰劑組為 0.9%（Bakris 等，2020）。這也是為什麼使用 finerenone 期間需要定期追蹤血鉀（延伸閱讀：腎臟病第三根柱子｜finerenone 補了什麼缺口？）。
第四根柱子怎麼來的？FLOW 試驗與「瘦瘦針」的角色轉變
多數人對「瘦瘦針」（GLP-1 受體促效劑）的印象，還停留在「減重、降血糖」。真正讓它升格為護腎藥的，是 2024 年發表於《新英格蘭醫學期刊》的 FLOW 試驗。
FLOW 納入 3,533 位同時有第二型糖尿病與慢性腎臟病的患者，隨機分成 semaglutide（司美格魯肽）組與安慰劑組。主要結果是：使用 semaglutide 者，重大腎臟事件（腎衰竭、eGFR 下降 50% 以上、腎病或心血管死亡）的風險降低 24%（風險比 0.76，95% 信賴區間 0.66–0.88）。此外，腎功能每年的下滑速度變得比較緩，心血管死亡的風險也降低了 29%（風險比 0.71）（Perkovic 等，2024）。
這代表 GLP-1 已經從單純的「降血糖、減重藥」，轉變為「護心、護腎的心腎代謝藥物」。這也是這波國際新聞把它稱為慢性腎臟病治療「第四根柱子」的原因。想更深入了解瘦瘦針護腎的實證，可延伸閱讀打瘦瘦針真的能保護腎臟嗎？糖尿病腎病變最新實證。
四支柱要注意什麼？三個關鍵前提
再好的武器，用錯地方也會傷人。關於這四支柱，有三個前提必須先搞清楚：
- 都是處方藥，不是保健品：SGLT2 抑制劑、finerenone、GLP-1 全都需要醫師處方與追蹤，尤其瘦瘦針近年被當減肥針濫用，自行購買使用風險自負。
- 證據多來自糖尿病腎病變族群：四支柱最完整的證據，集中在「第二型糖尿病合併慢性腎病」的病人（SGLT2 抑制劑的證據則延伸到非糖尿病腎友）。是否適用、適合使用哪幾根，需由醫師依個人狀況判斷。
- 監測不可少：finerenone 要盯血鉀、SGLT2 抑制劑初期可能有泌尿道或生殖道感染風險，用藥期間的抽血與回診追蹤不能省。
知識補充站
| 項目 | 重點摘要 |
|---|---|
| 定義 | 慢性腎病護腎「四支柱」＝在 RAS 抑制劑（血壓藥）地基上，加 SGLT2 抑制劑、finerenone、GLP-1 三類藥物多管齊下延緩腎病惡化 |
| 關鍵數據 | DAPA-CKD 腎病風險↓39%（HR 0.61）；FIDELIO-DKD↓18%（HR 0.82）；FLOW↓24%（HR 0.76） |
| 適用族群 | 主要為第二型糖尿病合併慢性腎病者；SGLT2 抑制劑證據延伸至非糖尿病腎友 |
| 行動建議 | 帶藥單回診盤點已用哪幾支柱、糖尿病腎友主動詢問能否加藥、切勿自行購買瘦瘦針、用藥期間定期追蹤血鉀與腎功能 |
| 參考來源 | NEJM 2020／2024（DAPA-CKD、FIDELIO-DKD、FLOW）；Nephrol Dial Transplant 2023；KDIGO／ADA 2026 照護標準 |
參考文獻（References）
- Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024;391(2):109–121. PMID: 38785209.
- Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436–1446. PMID: 32970396.
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219–2229. PMID: 33264825.
- Agarwal R, Fouque D. The foundation and the four pillars of treatment for cardiorenal protection in people with chronic kidney disease and type 2 diabetes. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(2):253–257. PMID: 36535638.
本文作者｜林軒任醫師（腎臟科專科醫師、引人入腎主筆）
最後更新：2026-08-05
慢性腎臟病治療走到今天，已經不是「血壓顧好就好」的年代。從只有一根柱子，到現在有四根柱子多管齊下，代表延緩洗腎的機會確實比以前多。下次回診，不妨帶著藥單問問醫師：這四支柱，你已經使用哪幾根？
讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生喔！ https://www.facebook.com/dr.eli.lin
