引人入腎​

「醫師，石頭就卡在那裡，為什麼不趕快把它打掉？」
你知道嗎？結石卡住又發燒的時候，急著拿石頭，反而可能讓病情更危險。

#結石敗血症

▋ 急診室裡，家屬最常問的一句話
幾個月前，藝人因為結石引發敗血症、住進加護病房的新聞，讓很多人第一次知道結石會要命。那陣子我會診了一位六十多歲的先生，腰痛了兩天，後來不太痛了，卻開始發冷發抖、燒到 39 度。電腦斷層一照，一顆結石卡在輸尿管，上面的腎臟已經積水。

陪他來的兒子很著急：「兇手不就是那顆石頭嗎？為什麼只說要放管子，不先把石頭拿掉？」

這個問題很合理。泌尿道本來就是敗血症的大宗來源，成人敗血症大約 25% 從泌尿道來，其中常見的原因，就是輸尿管結石造成的阻塞（Wagenlehner 等，2013），也就是說，每 4 個敗血症病人，約有 1 個問題出在泌尿道。石頭確實是起點，只是救命的順序，跟直覺剛好相反。

▋ 把積水的腎臟，想成淹了髒水的地下室
輸尿管只有一根筷子粗，石頭一卡，尿下不去，腎臟就像排水管塞住的地下室，水越積越高。水不流動，細菌就在裡面繁殖，時間一久整池變成膿。

這時候如果一邊淹著髒水，一邊去拆那根塞住的管子，會發生什麼事？髒水往四面八方噴。在身體裡，碎石或夾石的過程會讓腎臟裡的壓力升高，帶著細菌的膿尿被擠進血管，敗血症反而更嚴重。

所以正確的順序是先抽水，再修管子。同一篇回顧也提醒，一旦走到嚴重敗血症或敗血性休克，死亡率仍有 30% 到 40%（Wagenlehner 等，2013），大約每 3 個人就有 1 個撐不過去。順序放錯，代價很高。

▋ 那根比吸管還細的管子，才是救命的關鍵
「抽水」在醫學上叫引流，常用的做法有兩種：從後腰放一根細管直接進腎臟，稱為經皮腎造廔（percutaneous nephrostomy，PCN）；或是從膀胱往上放一條雙 J 導管，繞過石頭讓尿流下來。

美國一項大型住院資料庫分析，找出 1,712 位輸尿管結石合併敗血症的病人。有做引流的人，死亡率是 8.82%；沒有引流的人是 19.2%，校正其他因素後，死亡的勝算大約是 2.6 倍（Borofsky 等，2013）。

這裡要誠實說明，這是回溯性的資料，沒引流的人有些可能本來病況就很差、來不及做，數字不能直接當成因果。至於兩種管子哪個好，一項把 42 位病人隨機分組的研究發現，退燒時間分別是 2.3 天和 2.6 天，沒有差別（Pearle 等，1998）。用哪一種，交給現場醫師依石頭位置和病人狀況判斷就好。

▋ 「我家裡還有上次剩的抗生素，先吃可以嗎？」
很多有結石病史的人，一覺得怪怪的，就翻出上次沒吃完的抗生素。有阻塞的時候，這招行不通。

抗生素要靠血液送到感染的地方，而那池膿被石頭鎖在上游，藥只到得了外圍。上面那項研究有個數字很能說明：從後腰直接抽腎臟裡的尿去培養，62.9% 養得出細菌；從膀胱那一端取尿，只有 19.1%（Pearle 等，1998）。意思是細菌多半躲在石頭上方，從下游常常看不出來，藥也不容易進去。

還有一個壞處。痛了吃一包、好一點就停，細菌殺不乾淨，留下來的往往是比較耐藥的那一批，下次更難治。抗生素一定要用，但要在醫院裡打、配合引流、把療程用完。

▋ 這種病，是用小時在算的
敗血性休克的研究裡有一組很有名的數字。2,731 位病人當中，血壓掉下來的第 1 個小時內就用到有效抗生素的人，存活率是 79.9%；之後 6 小時內每晚 1 小時，存活率平均少 7.6%（Kumar 等，2006）。早上開始發燒，拖到晚上才來，中間差的就是這些百分點。

引流也一樣。另一項涵蓋約 31 萬人次住院的分析發現，結石阻塞合併感染的病人，如果住院 2 天以後才引流，死亡的勝算多了 29%（Haas 等，2020）。

好消息也要講：同一份研究指出，這類病人整體的死亡風險其實不高。多數人只要及時引流、打抗生素，等燒退了、感染穩定，再安排把石頭處理掉，可以平安出院。所以家屬聽到「先不拿石頭」不用慌，那代表治療走在對的順序上。

▋ 家人有結石，你可以先記住三件事
第一，發燒、腰痛、畏寒發抖一起出現，不管是不是結石，直接去急診，不要等天亮掛門診。

第二，劇烈腰痛之後突然不太痛了，卻開始發燒，別替他高興。那可能是石頭已經完全塞住，請當天就醫，照影像確認有沒有阻塞。

第三，沒有症狀的平常日子，多喝水、不憋尿、每年追蹤一次。台灣健保資料顯示，上泌尿道結石的盛行率是 7.38%，男性 9.01%、女性 5.79%，5 年內復發的比例達 34.71%（Huang 等，2013），等於每 3 個得過結石的人，就有 1 個在 5 年內再來一次。義大利一項追蹤 5 年的隨機試驗裡，多喝水的那組 99 人有 12 人復發，照舊生活的 100 人有 27 人復發（Borghi 等，1996）。

喝水有幫助，但那是 199 人、只收鈣結石初發者的研究，多喝水那組還是有人復發。喝水降低的是機會，定期追蹤才知道石頭是變大、變小，還是已經排掉。

▋ 石頭可以晚幾天拿，髒水不能多等一晚
結石急症真正要搶的，是把塞住的髒水放出來、把抗生素及時打進去。這兩件事做對了，石頭晚幾天處理，一點都不吃虧。

你家裡有沒有那種腰痛忍一忍、發燒吃個退燒藥就去睡的人？把這篇分享給他，也分享給會陪他去急診的那個人，下次聽到「先放管子」，就知道醫師在搶什麼喔！

參考文獻：
1. Wagenlehner FM, Lichtenstern C, Rolfes C, et al. Diagnosis and management for urosepsis. Int J Urol. 2013;20(10):963-970. PMID: 23714209.
2. Borofsky MS, Walter D, Shah O, Goldfarb DS, Mues AC, Makarov DV. Surgical decompression is associated with decreased mortality in patients with sepsis and ureteral calculi. J Urol. 2013;189(3):946-951. PMID: 23017519.
3. Pearle MS, Pierce HL, Miller GL, et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol. 1998;160(4):1260-1264. PMID: 9751331.
4. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589-1596. PMID: 16625125.
5. Haas CR, Li G, Hyams ES, Shah O. Delayed decompression of obstructing stones with urinary tract infection is associated with increased odds of death. J Urol. 2020;204(6):1256-1262. PMID: 32501124.
6. Huang WY, Chen YF, Carter S, Chang HC, Lan CF, Huang KH. Epidemiology of upper urinary tract stone disease in a Taiwanese population: a nationwide, population based study. J Urol. 2013;189(6):2158-2163. PMID: 23313204.
7. Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155(3):839-843. PMID: 8583588.

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