今天聆聽中國附醫 洪毓權醫師的IgA腎炎最新的治療進展，真的很有收穫！果然英雄出少年，洪醫師講了不少我以前都沒念過的冷知識，印象最深的就是，原來人類的腎臟結構為什麼會長這樣呢？這個故事就要從魚類逐步演化成陸生動物時，原本水生動物的腎臟只有腎小管(tubule)，為了適應地面，逐步長出腎絲球(glomerulus)，進一步適應無水生活，發展出鮑氏囊( Bowel capsule)，以及現在的防禦系統IgA(免疫球蛋白A)。
IgA腎炎是什麼？
IgA腎炎，顧名思義，就是「IgA」這個東西搞的鬼。IgA是什麼？它是一種抗體（免疫球蛋白immunoglobulin＝Ig），是我們身體免疫系統中的「巡邏員」，負責在黏膜表面（像腸道、呼吸道）巡邏，保護我們不受外來病菌的入侵。正常情況下，IgA是一個優秀的巡邏員。
但是，當它「變性」了，就會成為「叛變的巡邏員」。有些人的IgA會發生結構上的變異，變得有點「畸形」。這些畸形的IgA，我們的免疫系統會誤以為是外來敵人，進而發動攻擊。結果，這些IgA和其他的抗體（最常見聚合的是IgG跟IgA）形成的「免疫複合體」，就像一群「叛軍」，流竄到我們的腎臟裡，特別是在腎絲球這個過濾器裡面沉積下來。
腎臟的腎絲球，就像一個精密的高速公路收費站，負責把血液中的廢物過濾掉，但又要把有用的蛋白質、血球留下來。當叛軍IgA佔領了這個收費站，就會開始大肆破壞，導致收費站的過濾網破了洞，好的東西（蛋白質、血球）就跟著廢物一起漏出來，這就是我們常說的「蛋白尿」和「血尿」。久而久之，這個收費站就會變得千瘡百孔，失去功能，最終導致腎臟功能衰退。
以上是IgA腎炎的「劇情簡介」，所以，我們的治療目標，就是阻止這些叛軍IgA的破壞，保護我們的腎臟收費站。
IgA治療的「作戰計畫」：從KDIGO指引看IgA腎炎治療
現在，我們來看這張KDIGO的作戰計畫圖。它把治療分成兩個大的主軸，就像我們同時在兩個戰場上作戰一樣。
作戰主軸一：針對IgA腎炎這個「叛軍」本身
這是最核心的作戰，我們要直接面對IgA這個敵人。這張圖的左邊部分，就是在講這個。
- 治療目標：
- 減少致病性IgA和IgA免疫複合體的形成： 簡單說，就是從源頭上減少叛軍IgA的產生，或阻止它們形成破壞力更強的「叛軍集團」。
- 減少腎絲球發炎： 當叛軍IgA佔領腎絲球後，會引起一連串的發炎反應，導致腎臟發炎。我們的目標就是要撲滅這些「戰火」。
- 作戰武器（已經有臨床試驗證實有效的武器）：
- #Nefecon (布地奈德緩釋膠囊)： 這是一個最近很紅的新藥，可以說是「精準導彈」。它是一種口服的類固醇，但厲害之處在於，它被設計成能精準地在小腸的「派爾氏斑塊（Peyer’s patches）」這個地方釋放。為什麼要這麼做？因為研究發現，很多變異的IgA，就是在這個地方產生的。所以Nefecon就像一個精準導彈，直接在叛軍的「兵工廠」裡爆炸，從源頭上減少變異IgA的產生，因此能有效減少蛋白尿。
- 全身性類固醇： 這是一種傳統的武器，就像是「地毯式轟炸」。它能強效地抑制全身的免疫反應，撲滅腎臟裡的戰火。雖然效果好，但副作用也比較多，例如月亮臉、水牛肩、血糖升高、骨質疏鬆等，所以醫師通常會謹慎使用，並密切監測。
- Sparsentan： 這是一個雙重作用的武器，它能同時阻斷「內皮素（Endothelin）」和「血管張力素（Angiotensin）」的受體。這兩者都跟腎臟纖維化和高血壓有關。Sparsentan就像一個「雙面間諜」，一方面能減少蛋白尿，另一方面也能控制血壓，可說是治療IgA腎炎的一個新選擇。
- 作戰武器（仍在評估或有區域差異的武器）：
- 黴酚酸酯 (Mycophenolate mofetil)： 這是一個免疫抑制劑，能抑制免疫細胞的增生，減少發炎。它就像一個「兵力削減」的策略，減少敵軍的數量。但根據指引，它在亞洲族群中效果較好，在西方族群中效果則不明顯，這也是為什麼這張圖特別標註了「地理差異」。
- 羥氯奎寧 (Hydroxychloroquine)： 這原本是治療風濕免疫疾病的藥物，但研究發現它對部分IgA腎炎患者的蛋白尿也有幫助。它就像一個「意外發現的援兵」，但目前還需要更多研究來確認它的角色。
- 扁桃腺切除術 (Tonsillectomy)： 很多人會好奇，扁桃腺跟腎臟有什麼關係？其實，扁桃腺也是一個重要的淋巴組織，很多IgA也是在這裡產生的。在亞洲，特別是日本，研究發現，如果IgA腎炎患者反覆扁桃腺發炎，切除扁桃腺後，能顯著改善蛋白尿和血尿。這就像是「拆除敵人的前線基地」，從源頭上減少敵軍的補充。
作戰主軸二：保護腎臟這個「家園」
IgA腎炎的叛軍攻擊我們的腎臟家園時，會造成發炎、高血壓、纖維化等傷害。所以，除了對抗叛軍，我們還必須同時修復家園，保護腎臟不繼續惡化。這張圖的右邊部分，就是在講這個。
- 治療目標：
- 控制血壓： 高血壓就像是腎臟的「洪水猛獸」，會加速腎臟的惡化。我們必須用藥物和生活方式來控制血壓，就像築起堅固的堤防。
- 減少腎絲球過濾壓和腎小管間質的蛋白尿衝擊： 當腎絲球的過濾網破了洞，大量蛋白質漏出來，這些蛋白質會傷害到後面的腎小管，引起發炎和纖維化。這就像收費站破了，大量車輛湧入高速公路，造成交通堵塞和損害。我們的目標就是減少這種「溢出」的傷害。
- 心血管疾病風險管理： 腎臟病患者的心血管疾病風險會增加，所以我們必須同時管理血脂肪、血糖等問題，保護患者的全身健康。
- 作戰武器：
- 血壓控制： 這是最基本也最重要的治療。血壓控制好，腎臟惡化的速度就能減慢。
- 生活方式調整： 就像圖上寫的，這是基礎中的基礎。減鹽、規律運動、戒菸、戒酒，這些都是保護腎臟家園的「堅固地基」。
- RASI (血管張力素受體阻斷劑或轉換酶抑制劑)： 這是一類非常重要的藥物，就像「減壓閥」。它能放鬆腎臟的血管，降低腎絲球的壓力，進而減少蛋白尿，延緩腎功能衰退。幾乎所有的腎臟病，只要有蛋白尿，都會使用這類藥物。
- SGLT2抑制劑（排糖藥）： 這是近年來腎臟病治療的「明星藥物」，就像是「多功能的清道夫」。它原本是糖尿病用藥，但研究發現，它能減少蛋白尿、延緩腎功能衰退，還能保護心臟，好處多多。即使是非糖尿病的IgA腎炎患者，只要有蛋白尿，也可以使用。
- Sparsentan： 剛剛介紹過，這個藥物也同時兼具降壓和減少蛋白尿的效果，因此也屬於這個作戰主軸。
IgA腎炎的「長久戰」
IgA腎炎的治療不是一蹴可幾的，需要腎臟科醫師和患者共同努力，才能打贏這場仗。
- 「基礎工事」： 最重要的，還是要做好「優化標準照護」。這就像是蓋房子前的地基工程，包括嚴格控制血壓、良好的生活習慣，以及使用RASI這類基礎藥物來保護腎臟。
- 「精兵利器」： 在基礎工事的基礎上，我們再根據病情和患者的個人情況，選擇Nefecon、全身性類固醇、SGLT2抑制劑、Sparsentan等「精兵利器」，來針對性地治療。
- 「個人化戰術」： 每個人的IgA腎炎表現都不一樣，有的進展快，有的進展慢，有的還有特殊的地理或遺傳背景。所以，治療計畫也必須個人化，就像圖上寫的「Modifiers (genetic background, generic progression factors)」，醫師要考慮到患者的基因背景和疾病進展的特殊因素，來制定最合適的戰術。
內容其實滿多的，我盡量用淺顯易懂的方式介紹給大家，其實目前很多新藥都有不錯的結果，也有還在人體臨床試驗第三期或今年在歐洲腎臟科醫學會解盲的藥物等等，身為一位腎臟科醫師，希望以後IgA腎炎有更多精準的打擊，可以像標靶治療一樣直接作用在有問題的病理機轉上！
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