引人入腎​

同一個「±」，是兩種完全不同的意思

你知道同樣是尿蛋白「±」，有人可以放心、有人卻該馬上複檢嗎？

#尿蛋白

陳先生 52 歲，跑業務二十多年，高血壓吃藥 5 年。這次是太太把他拉來的，手上拿著三張健檢報告，三年都是同一格：尿蛋白「±」。

他其實看過我們之前寫的文章。腎臟每天濾掉三公克白蛋白、再由腎小管撿回來，所以尿裡有一點蛋白質很正常。他讀完很安心，第二年、第三年看到同一個「±」，也就沒放在心上。

太太在旁邊說：「他每年都說沒事，我是看到三年都一樣，才覺得怪怪的。」

那一刻我覺得兩個人都沒有錯。他記得的那段知識是對的，太太的直覺也是對的。問題出在，同一個「±」，放在不同人身上，意思不一樣。

我請他留早上第一泡尿，驗尿白蛋白肌酸酐比值（UACR）：186 mg/g。

▋ 試紙看到的，只是一個顏色
健檢用的尿液試紙，是一條浸過化學藥劑的紙條，碰到白蛋白會變色，再跟色卡比對。介於陰性和一個加號之間的那個顏色，就是報告上的「±」，英文叫 trace。

它是篩檢工具，本來就不是用來下結論的。尿液太濃，健康的人也可能變色；尿液太稀，有問題的人也可能看起來很乾淨。前一天跑步、正在發燒、尿液偏鹼，都會讓顏色偏掉。

泰國一家醫院比對了 3,067 位高血壓患者，同一天同時做試紙和 UACR（Panta 等，2020）。以 UACR 30 mg/g 以上當作真的有白蛋白尿，試紙從「±」開始算陽性，靈敏度只有 53.6%。

翻成白話：真的有白蛋白尿的人，試紙大約會放走一半。

同一份研究還有另一個數字更關鍵：高血壓患者試紙出現「±」的時候，有 86.5% 真的驗得到白蛋白尿。對陳先生這樣的人來說，「±」不太像假警報，比較像冰山露出來的那一角。

▋ 為什麼有些「±」可以觀察？
這也要講清楚，不然又會嚇到另一群人。

尿蛋白本來就會上下起伏。運動、發燒、感冒、脫水、熬夜，都可能讓它短暫升高，過幾天就回去。澳洲一項針對 2,266 位學童的研究發現，單次驗到白蛋白尿的孩子，兩年後追蹤，超過三分之二只是暫時性的（Haysom 等，2009）。

所以 KDIGO 2024 指引在判讀白蛋白尿時，要求的是在 3 到 6 個月內驗兩到三次、兩次以上異常才算數（KDIGO，2024）。一次的「±」不必嚇自己，但也不能拿來當結案的證明。

之前那篇文章裡 28 歲的林小姐，年輕、沒有三高，複檢 UACR 是 11，屬於可以安心的那一邊。陳先生有 5 年高血壓、三年同一格都亮，兩個人的起點完全不同。

三個月後再驗一次，陳先生是 172 mg/g，落在 KDIGO 分類的 A2，也就是「中度增加」。這次算數了。

▋ 尿裡多出來的白蛋白，照到的不只是腎臟
很多人以為尿蛋白只跟腎臟有關，其實它更像一扇窗。腎絲球是全身最密集的微血管團，這裡的濾網開始鬆，往往代表全身的血管也承受了同樣的壓力。

慢性腎臟病預後聯盟（CKD-PC）彙整了 14 個族群世代、超過 10 萬人的資料（Matsushita 等，2010）。跟 UACR 5 mg/g 的人相比，UACR 10 的人全死因死亡風險高了兩成，30 的人高了 63%，300 的人是 2.22 倍。

最值得注意的是那個 10。它還在「正常範圍」裡，風險已經開始往上爬，而且沒有一條明確的安全線，是一路連續上升的。

日本沖繩更早有一份大型篩檢研究，1983 年追蹤 107,192 位參加社區健檢的成人。10 年後，尿液試紙驗出蛋白尿的人，走到洗腎的風險是其他人的 14.9 倍，是所有篩檢項目裡最強的預測因子（Iseki 等，1996）。

這些都是觀察性研究，說明的是「相關」，不代表每個驗出蛋白尿的人都會走到洗腎。但它們說明了一件事：這一格不是可有可無的附加題。

▋ 好消息：這是一個拉得下來的數字
陳先生問我：「那我是不是就要準備洗腎了？」

不是。UACR 186、腎絲球過濾率（eGFR）還有 78，這個階段能做的事情很多。

2019 年一份彙整 41 個隨機試驗、近 3 萬名病人的統合分析發現，治療讓白蛋白尿下降 30%，腎功能惡化到末期的風險平均降低 27%（Heerspink 等，2019）。

翻成白話：把蛋白尿往下拉，不只是報告比較好看，腎臟真的會走得比較慢。

我們把他的血壓藥換成能同時降尿蛋白的那一類，請他把每天的湯和醬料收斂一點，家裡備一台血壓計早晚各量一次。這些調整要由醫師依個人狀況評估，不是看完文章自己換藥。三個月後回診，他的 UACR 降到 92。

還沒到 30 以下，但方向是對的。

▋ 有三高的人，看到「±」先做這三件事
第一，把試紙換成數字。有高血壓、糖尿病、家族洗腎史的人，報告出現「±」，不要等明年，主動請醫師加驗 UACR。試紙只能分顏色，UACR 才算得出多少。

第二，驗之前把干擾排掉。用早上第一泡尿，前一天避免劇烈運動，感冒發燒時先不要驗，等身體恢復再說。

第三，把歷年報告排在一起看。三年都是同一格「±」，比單獨一次的「+」更值得在意。看的是趨勢，不是哪一年剛好比較好看。

腎臟每天都在漏，這件事是用來讓人不被一個符號嚇到，不是讓人有理由不去驗。

同一個「±」，年輕健康的人可以先觀察，有三高的人應該把它換成一個數字。

如果你身邊有人吃血壓藥、健檢又剛好有一個「±」，把這篇轉給他，請他下次回診問一句尿蛋白喔！

參考文獻：
1. Panta P, Techakehakij W. Diagnostic accuracy of a urine dipstick for detecting albuminuria in hypertensive patients. F1000Res. 2020;9:1244. PMID: 36017252.
2. Haysom L, Williams R, Hodson E, et al. Diagnostic accuracy of urine dipsticks for detecting albuminuria in indigenous and non-indigenous children in a community setting. Pediatr Nephrol. 2009;24(2):323-331. PMID: 18815816.
3. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium; Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010;375(9731):2073-2081. PMID: 20483451.
4. Iseki K, Iseki C, Ikemiya Y, Fukiyama K. Risk of developing end-stage renal disease in a cohort of mass screening. Kidney Int. 1996;49(3):800-805. PMID: 8648923.
5. Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, et al. Change in albuminuria as a surrogate endpoint for progression of kidney disease: a meta-analysis of treatment effects in randomised clinical trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(2):128-139. PMID: 30635226.
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. PMID: 38490803.

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