「醫師，我忍一下就好啦。」六十五歲的美惠阿姨躺在洗腎床上，臉色發白、額頭冒著冷汗，右腳小腿抽筋抽得厲害。護理師已幫她把床頭放平、開始回輸生理食鹽水。她揮揮手還想笑：「每次都這樣啦，撐過去就好，不要停機，我今天想準時回家。」我看著監視器上那個掉到八十幾的收縮壓，笑不出來。因為這一句「忍一下就好」，是有代價的，而且那個代價不會當天收。
在洗腎室裡，血壓低往往比血壓高更危險，而這背後藏著一個和全世界相反的真相。
透析中低血壓（IDH）指洗腎過程中收縮壓明顯下降，約 5% 到 40% 的療程會發生，可能誘發心肌頓抑並增加死亡率，是比高血壓更需要警覺的問題。
先講一個和全世界相反的現象
在一般人身上，血壓和死亡率的關係是一條直線：血壓越高，風險越高。這是醫學最紮實的知識之一。但在洗腎病人身上，這條線會整個翻過來。
一項納入四萬多名血液透析病人的美國研究發現，死亡率最低的那一群，洗腎前收縮壓落在 160 到 189 毫米汞柱之間；而血壓「正常到偏低」的病人，死亡率反而明顯較高¹。另一項在法國進行、追蹤九千多人的研究也得到類似結果，算出來的最佳洗腎前血壓大約是 157/90²。這個現象在腎臟醫學裡有個專有名詞，叫「反轉流行病學」（reverse epidemiology）。
這時很多人會想：所以洗腎的人血壓高一點比較好？降血壓藥可以少吃？請先停在這裡。這正是本篇最想講清楚的地方，這個結論是被誤讀最多的醫學數據之一。
數據說「血壓低的人死得多」，不等於「把血壓弄高就會活得久」。這兩句話中間，隔著一整個因果關係。
為什麼會相反？因為血壓低不是原因，是影子
關鍵在於：對洗腎病人來說，血壓低通常不是「疾病本身」，而是別的問題投射出來的影子。心臟收縮無力、打不出足夠的血，血壓就低；長期營養不良、體內慢性發炎、肌肉流失，血壓也會低。換句話說，是「身體虛弱」同時造成了低血壓和高死亡率，而不是低血壓害死了人。
有一項研究把這件事講得特別漂亮。研究者把病人依存活時間分開來看：在那些一年內就過世的病人身上，低血壓確實和死亡率上升有關；但在存活超過三年的病人身上，低血壓反而和「較低的死亡風險」有關³。同一個數字，在瀕危的人身上是壞消息，在穩定的人身上卻是好消息。這正說明了低血壓在這裡是病情的指標，不是病因。
還有一點很實務：洗腎室量的血壓，不是最準的。研究指出，居家自量血壓和 24 小時活動血壓，在判斷器官傷害與預測死亡風險上，都比洗腎室的當場數值來得可靠⁴。所以請不要單憑上機前那一次的數字，就對自己的血壓下結論。
但真正該擔心的，是「洗腎當中掉下去」
講完那個容易被誤讀的現象，接下來才是我最想提醒的重點：透析中低血壓（intradialytic hypotension，簡稱 IDH）。這個是有害的，而且是可以處理的。
它有多常見？依照定義和族群不同，大約 5% 到 40% 的洗腎療程會發生⁵。也就是說，一週洗三次的人，很可能每個月都會遇到幾次。而它的表現，多數腎友一定不陌生：頭暈、冒冷汗、噁心想吐、打哈欠、抽筋、眼前發黑，嚴重的會失去意識。
我常用一個比喻。血液透析的四個小時，等於要從身上抽掉兩三公斤的水。但機器抽的是「血管裡」的水，而多出來的水大部分泡在組織裡。水要從組織慢慢滲回血管，這個過程叫回填（refilling），它有速度上限。如果抽水的速度超過回填的速度，血管裡就會被抽空，血壓塌下來就是這麼來的。就像用吸管抽一個水池，抽太快，吸管口周圍先見底，而整個池子還有水。
代價：每次掉血壓，心臟都被打暈一次
血壓掉下去的那幾分鐘，全身器官的灌流都會變差，其中最敏感的就是心臟。心肌短暫缺血後會出現一種現象，醫學上叫「心肌頓抑」（myocardial stunning），白話說就是心臟被打暈了，暫時收縮無力，但過一陣子又會恢復。
聽起來還好？問題在次數。研究發現，洗腎中收縮壓只要下降大約 10 毫米汞柱，就可能誘發心肌頓抑；而在部分族群中，透析中出現反覆心肌缺血的比例可高達六成⁶。一次被打暈可以恢復，但一週三次、一年一百五十次，每一次都會留下一點點來不及修復的疤。這些疤累積起來，就是心臟纖維化、心衰竭、心律不整，最後是心因性猝死。
而數據也支持這個推論。一項納入超過十一萬名透析病人的大型研究發現，洗腎過程中血壓「掉的幅度」與死亡率呈 U 型關係：掉太多（收縮壓下降超過 30 毫米汞柱）死亡率上升；有趣的是，完全不掉也不是最好，而是中等幅度的下降（約下降 14 毫米汞柱）存活率最佳⁷。除此之外，反覆的透析中低血壓也和瘻管阻塞、殘餘腎功能加速流失有關⁵。
「忍一下就過去了」，身體確實會過去，但心臟會記得。
所以，可以怎麼做？
好消息是，透析中低血壓是少數「有很多招可以出」的問題。有些是醫療端調整，有些是病人自己就能做到的。
控制兩次洗腎之間的體重增加，這是最有效也最根本的一招：增加越多，四小時內要抽的水就越多、抽得越快。
跟醫師討論乾體重是不是設得太低。體重會隨營養狀況改變，乾體重不是設定一次就永遠不動的數字。
洗腎當天的降血壓藥要不要吃、什麼時候吃，請和醫師確認，但務必是「討論」，不是自己停。
洗腎中盡量避免進食，吃東西會讓血液跑向腸胃，加重血壓下降。
跟醫師談談透析液的鈉濃度與溫度調整。降溫透析在小型試驗中顯示可減少發作，但大型試驗（MyTEMP）並未證實同樣效果，可以討論但不是萬靈丹。
最重要的一件事：不舒服就講。不要忍，不要為了準時下機而撐，那不是勇敢，是把帳單延後付。
這裡要再重複一次，因為太重要了：看到「血壓高的洗腎病人活比較久」，千萬不要自己減藥或停藥。那些研究是觀察性的，告訴我們的是「誰的風險比較高」，不是「該把血壓調到多少」。而長期高血壓對心臟和血管的傷害，在洗腎病人身上一樣真實存在。藥怎麼調，是病人和醫師一起決定的事。
回到美惠阿姨
後來我們做了幾件事：把她的乾體重往上調了 0.8 公斤，透析液溫度調降，洗腎當天早上那顆降血壓藥改到晚上吃，並請營養師介入處理她長期偏低的白蛋白。一個月後，她抽筋和冒冷汗的次數明顯變少了。有一次她洗完，走過來跟我說：「醫師，我最近洗完不會累到一回家就躺著了。」
那一刻我在想，她忍了好幾年。而她忍的原因，只是因為沒有人告訴過她，那不是必須忍的事。
在洗腎室裡，會喊不舒服的人不是麻煩的病人。他們是幫我們及早發現問題的人。
如果你或家人正在洗腎，下次上機前可以多問一句：我最近洗到一半血壓掉過幾次？這個問題，比記住任何一個血壓數字都重要。
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| 項目 | 重點摘要 |
|---|---|
| 定義 | 透析中低血壓（IDH）＝洗腎過程中收縮壓明顯下降，常伴頭暈、冷汗、噁心、抽筋、眼前發黑 |
| 關鍵數值／指標 | 約 5% 到 40% 療程發生；收縮壓掉約 10 mmHg 即可誘發心肌頓抑；下降逾 30 mmHg 死亡率上升 |
| 高風險族群 | 透析間體重增加過多、乾體重設定偏低、長期營養不良或慢性發炎、糖尿病透析病人 |
| 行動建議 | 控制透析間體重增加、與醫師檢討乾體重、洗腎中勿進食、討論降血壓藥時間與透析液調整；切勿自行減藥停藥 |
| 參考來源 | Kalantar-Zadeh K et al. Hypertension 2005；An update review of IDH, Clin Kidney J 2020；Garg AX et al.（MyTEMP）Lancet 2022 |
參考文獻 References
Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Greenland S, Kopple JD. Reverse epidemiology of hypertension and cardiovascular death in the hemodialysis population. Hypertension. 2005;45(4):811-817. DOI: 10.1161/01.HYP.0000154895.18269.67
An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clin Kidney J. 2020;13(6):981-993. PMC7769545.
Understanding Intradialytic Hypotension in Diabetes: The Search for Mechanisms Continues. PMC12338347.（IDH 影響約 5–40% 療程；心肌頓抑機轉）
透析中血壓變化與死亡率之 U 型關聯（n=113,255）. 轉引自 Frequency of intradialytic hypotensive episodes: old problem, new insights. Adv Chronic Kidney Dis. 2015.
Garg AX, et al. Personalised cooler dialysate for patients receiving maintenance haemodialysis (MyTEMP): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet. 2022;400(10364):1693-1703.（降溫透析未顯著減少透析中血壓下降幅度）
本文僅供衛教參考，不能取代醫師面對面的診斷與治療。若有腎功能相關疑問或報告異常，請就醫由專業醫師評估。
本文是「低血壓完整衛教系列」的一篇
本文作者｜林軒任醫師（腎臟科專科醫師、引人入腎主筆）
最後更新：2026-07-21
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