這次想跟大家聊聊一個常常聽到的名詞—DNR (Do Not Resuscitate)，主要是因為在醫院工作，經常遇到重症的病人，前陣子有位因為尿毒症候群（即腎臟功能衰退，身體已無法維持正常的新陳代謝，體內的廢物無法由尿液中排出）的病人住進加護病房，但家屬對於是否要洗腎、急救等問題相當糾結。
有些人會把DNR解釋為放棄急救，但真的是這樣嗎？因為發現大家對DNR這個詞似懂非懂，因此，本集邀請到DNR的專家，同時在網路上非常有名、富有正義感、經常針砭時事的ICU陳志金醫師和大家分享喔！
假設今天有一位85歲的病人，有三高和腎臟病，因為肺炎而敗血症住院，當喘起來時，會建議急救嗎？
是否選擇急救，端視每個人的年紀和身體狀況，以及當下的疾病是否需要急救，這些病人都可以事先表達。像現在有預立遺囑，可以先告訴家人自己的想法，再到醫院做見證。比如說將來不管遇到任何疾病，只要發生的當下都不要插管，心跳停止的時候也不要做CPR，這些都可以逐一註明清楚。
如果有和家人表達不想被急救，卻還沒簽DNR，或是已經簽DNR，醫師還是會判斷疾病本身是否可逆，再與家屬討論是否急救。以上述的例子來說，肺炎是可逆的疾病，此時醫療人員會和家屬討論，因為插管治療後有可能恢復，且有機會拔管，在這個當下還是會插管，除非在預立遺囑裡，有很明確表達連插管都不要，醫療人員才不會插管。所以，DNR並不是全做或全不做的概念。
DNR是什麼？
很多人認為DNR就是放棄急救，其實這個說法過於直接簡單，因為「放棄急救」對家屬而言非常困難，會認為是放棄自己的親人。其實DNR在英文上的解釋是不嘗試急救，因為急救很複雜，從開始插管，到心跳停止時做CPR，遇到致命性的心律不整做電擊，這三個是真正面臨生命危險時要做的事，在這之前還可能用到升壓劑，這是否為廣義上的急救？所以通常我在ICU會分兩段，將插管放第一段，到心跳停止時的CPR放第二段。
ICU裡更常見的事情是比較緊急的狀況，病人比較喘的時候，可能家屬還來不及反應，之前也沒有先簽立預立醫囑，在這種危急的情況下，或是這是可逆的疾病，通常我們都會先插管，幫病人爭取時間，才有機會逆轉病情。插管後再來跟家屬談，按照病人的狀況，如果經過繼續治療，最終還是可能需要CPR，或是心跳停止前，可能出現致命的心律不整，此時是否要電擊，這些部分都需要和家屬深談。而不是病人出現危急的狀況，直接問家屬要不要放棄急救，因為這個東西家屬很難做決定，必須仰賴醫師的專業判斷，所以我們會分兩段來執行。
舉例來說，有位病人腦出血，腦幹已經沒有反射，假如心跳停止後再去CPR，只會更折騰病人，此時我們就會跟家屬溝通，因爲生命中樞已經沒有功能，再做CPR只會讓病人更辛苦，會建議讓病人自然離開，而不是丟一句話要家屬們回家討論，畢竟他們沒有專業知識，可能也討論不出結果。
或是一個病人因為感染造成敗血症，造成多重器官衰竭，此時我們也會跟家屬談，雖然CPR後病人可能短暫回來，但因為多重器官衰竭，後續可能要長期洗腎、呼吸器也拿不掉，甚至變成植物人，必須長期臥床，仰賴各種儀器維持生命，這個或許不是家屬想要的結果。
身為醫療人員我們依然會努力到最後一刻，若是家屬選擇病人心跳停止的當下，不再做急救，我們還是會跟家屬說明清楚，這並不是「放棄」，畢竟很多家屬事後可能會覺得是不是因為放棄了，才造成親人的離開，其實並不是！是因為他的家人因為疾病的治療，無法有效持續逆轉病情，所以順著疾病無法治療才離開，我們只是選擇在家人離開的當下，不再做那半小時對家人沒有幫助的折騰。
哪些情形可以考慮簽DNR？
最明顯的情況就是癌症末期，可以大概判斷疾病是不是進展到末期，假如三個月內死亡，不會感到太壓抑的話，就是末期癌症多處轉移。或者還有其他的疾病，像是洗腎，因為晚期慢性腎臟病的病人，如果沒有洗腎，可能就沒辦法長期存活。除了癌症以外，還有八大類的非癌症疾病，是可以考慮DNR。
八大類非癌症疾病：
1.老年期及初老期器質性精神病態，如重度失智症
2.其他大腦變質，如嚴重中風、嚴重腦傷、巴金森氏症等
3.心臟衰竭
4.慢性氣道阻塞疾病
5.肺部其他疾病，如嚴重肺纖維化
6.慢性肝病及肝硬化
7.急性腎衰竭
8.慢性腎衰竭
此外，如果沒有什麼疾病，但已經年紀很大，其實也可以預立DNR，表達自己不希望在任何情況下做急救。所以有另外一種說法，就是與其說DNR，不如說AND (Allow Natural Death)，這比較符合過去醫療不太發達的狀況下，允許病人自然死亡。舉個例子，英國女王享耆壽96歲，網路上的資料是說醫師寫的死亡診斷書，上面的診斷是老化，其實這就是到一定的年紀，器官開始衰退，就會走向死亡，是一個很自然的過程，所以AND的概念就是允許病人自然走向死亡，不去做任何增加辛苦、不舒服的介入。
哪些人可以簽DNR？
其實大部分的人不會沒事就去簽DNR，即便有簽立，醫師仍會針對當下的情況判斷，當這個治療、急救對病人沒有幫助，DNR才會生效。簽立DNR沒有年紀限制，比如某人在年輕的時候表達要簽DNR，但DNR必須是外傷以後，出現多重器官衰竭、腦幹失去功能，在這個情境下DNR才會生效。
即使已經簽過DNR，之後因為車禍來到醫院，假如沒有符合癌末和八大類疾病的條件，醫生當下一定會急救。也不需要因為覺得插管很恐怖，就先簽好DNR。此外，這邊要澄清一些誤解，有些民眾因為擔心年輕的時候簽好DNR，之後可能意外發生、肺炎感染住院，送到醫院後醫生就會什麼事都不做，這是不可能的事情。
DNR簽署前需要考慮哪些因素？插管後可以拔管嗎？急救的成功率多少？急救後可能醒過來嗎？
我們通常會跟家屬講，病人本身的意願是首要考量，假如生病前曾經表明的話，大家應該尊重病人本身的意願；如果病人本身沒有表達，但是年紀大的話，變成子女要討論出一個共識。通常病人如果很多子女的話，可能會意見不一致。比如病人雖然年紀大，但平常生活可以自理，這次因為腦中風造成肺炎，雖然肺炎這個疾病是可逆的，即便插管後，也有機會把管子拔掉，萬一肺炎治療一段時間後，肺部狀況仍不理想，接下來就要討論是否做氣切，也就是在脖子上開一個洞，把嘴巴裡面的插管，換成脖子上面的插管，若長期使用管子，家屬也會擔心家人會不會不舒服。
這邊要特別跟大家說明，不是說插管以後管子將來拔不掉，就一定要接受氣切，也可能插完管子以後，病人可以有尊嚴，過著比較有品質的生活，將來也可能把管子拔掉，所以並不是插管以後，就一定要氣切。
有一個很重要的概念是現實嘗試治療，當有兩邊的家屬，一邊主張要插管，一邊主張不要插管的時候，我們就會跟家屬溝通，因為現在很難做決定，我們可以先插管，給家人一個星期的時間後，看看情況如何，假如一個禮拜內治療有改善，就有機會拔管；假如一個禮拜後家人仍然昏迷，可能必須長期插著管子，或是將來也不想要做氣切，屆時可以選擇再把管子移除掉。所以，當下如果兩邊意見不一致，若真的選擇不插管，病人可能在很短的時間內就無法再挽救回來，所以醫師大概都會選擇先插管，因為插管之後，才能爭取足夠時間跟家屬好好談，給家人一個有時間性的嘗試治療。
針對第二個問題，我們考量的點在於多少個器官衰竭，再來是病人的年紀，所以真的很難提供家屬一個數字。通常我們會盡最大的努力治療，包括插管以後需要短暫洗腎，嘗試所有藥物，當升壓劑用到最高的量，抗生素也用到很強的量時，若依然沒辦法改善病情，當病人心跳停止時，我們就不會再去做CPR。
舉一個例子，年紀大的病人一開始進來的時候是敗血症，且多重器官衰竭，家屬經過討論後，決定繼續治療，但若真的心跳停止，或發生致命性心律不整時，就不CPR。但若病人經過治療，各個器官開始恢復，也清醒了，且順利拔管，明後天就要轉到普通病房，但突然出現一個致命性的心律不整，到底要不要去電擊呢？
這就回到DNR的精神，DNR的意思是病人在死亡前，醫師已經盡全力治療，當多重器官衰竭，且真的心跳停止時，就不CPR不電擊。但今天這個病人已經往好的方向改善，只是突然出現一個致命性的心律不整，通常一個電擊以後，就可以逆轉回來，所以我會選擇幫病人電擊。甚至有時候病人只是一口痰卡住了，可能簡單壓兩三分鐘，他就回來了，所以依照我自己的價值觀，DNR的原意是減輕無效的負擔，醫師應該就自己的專業判斷，即便病人已經簽DNR，但他還是有機會逆轉回來，我還是會幫對方急救。
不見得每一位醫師都一定贊成這樣的想法，有的醫師很堅持，假如病人簽DNR，他就不會再去做CPR。但我覺得每個醫師有自己的考量，當然還牽涉到和家屬的溝通，這些都要納入考量。
是否曾經遇到病人已經簽DNR，卻出現天邊孝子的難題？
還是有的，假如家屬們都知道病人的疾病無法逆轉，大部分的人都同意心跳停止的時後不再CPR，但還有一些天邊孝子因為住得比較遠、工作比較忙，這些人回來的時候，往往無法理解在父母身邊的子女，為什麼在這個當下要放棄，所以即便身邊的子女已經簽好DNR，從外面回來的子女還是會堅持要CPR。
我們當醫師的真的會很為難，當然依照現在的法律，假如病人本身先簽預立醫囑，而從遠方回來的子女對DNR有疑慮，當病人心跳停止的時候，是不需要執行CPR。
如果病人沒有預立醫囑，而是其他子女幫他做這個決定，這時候就必須考慮優先順序，通常我會讓不同意見的子女們都坐下來談，原則和上述插管的情境一樣，會先幫病人治療，因為在沒有簽立DNR的情況下，假如不去急救，病人最後往生，趕回來的天邊孝子可能會告醫師；同理，假如幫病人急救，病人最後往生，當初不希望急救的子女也有可能告醫師，所以我們就像夾心餅乾，左右為難。
所謂的天邊孝子，他們表面上可能生氣、責怪其他家屬，但他們最深層的情緒是愧疚。因為他長期在外，並沒有參與照顧，所以並不知道父母的健康每況愈下，幾乎到無法逆轉的狀況，只有在身邊照顧的子女才會知道，若繼續治療下去對父母反而辛苦。所以這些遠在天邊的子女，因為沒有在身邊參與照顧，會覺得無法面對內心的愧疚，所以會反過頭責怪兄弟姐妹為什麼要放棄，責怪醫療人員為什麼不積極繼續急救。
所以面對天邊孝子最好的做法，就是先肯定他們對父母的關心和孝順，再告訴所有子女，大家的出發點都是對父母的關心，只是立場不同，我們醫師就要從衝突的對立面，找出最大公約數，再從中做一些妥協。
所以我不會一開始跟家屬提「放棄」，一定會告訴他們還有其他做法，譬如說治療可能會用到昂貴的白蛋白、自費比較好的敷料，建議天邊孝子們可以買給父母用，讓他們覺得自己也有為父母盡一份心意。假如過了幾天病人病情仍未好轉，就會慢慢建議天邊孝子們，最後會壓斷肋骨的動作，我們就不要做了，而不是一開始就站在他們對立面，讓天邊孝子們可以慢慢解除內心的愧疚。
如果我簽署DNR，醫生會停止治療我嗎？
很多家屬之所以不簽DNR，是因為擔心簽了之後，醫師就會放棄，什麼都不做了。其實並不是，DNR生效的條件，是醫師努力積極治療後，都無法逆轉病情，走到心跳停止時，DNR才會生效。所以即便已經簽DNR，該做的治療都不會少，甚至簽DNR後還是可以手術，所以並不會因為簽DNR，就放棄所有治療。
如果我的病情有所改善，可以取消DNR嗎？
當然可以，就像上面舉的例子，雖然已經簽DNR，但當病情已經改善，即便突然發生心跳停止，我們還是會急救，並不會因為簽了一張DNR，不管已經在病房，或是下一次住院，發生不一樣情境，而且是可逆轉的情境，醫療人員就不急救了。
預立醫囑其實很繁瑣，要考慮的情境非常多，所以我會建議到了一定年紀、有癌症，或是八大類疾病的時候，再來簽立DNR比較好。
以後然後任何可能可以把你救回來
家屬可以幫病人簽DNR嗎？
我常說的就是MVP，就是病人在乎的事情是什麼。V的話是value，就是病人本身的價值觀，P的話是preference，病人個人的喜好，病人是否表達過意願，假如他覺得受苦也沒關係，只要能夠延長一天的生命，這最重要，那就可以幫病人插管、急救。假如病人本身的價值觀不是這樣，他非常怕痛，希望最後有尊嚴的離開，不要插管、急救，我們就會建議家屬按照MVP原則，替他的家人最一個最符合他意願的決定。
重點整理
DNR並不是放棄急救，而是當走到一個不可逆的點時，讓病人不再接受沒有意義的折騰。
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