別讓一個能解決的副作用，趕走整道護腎防線
ACEi 造成的乾咳，換成 ARB 多能解決，不必放棄整道護腎防線。血鉀偏高時可用鉀離子結合劑，讓 RAS 阻斷劑續用率從 44% 提高到 94%。
「咳到睡不著，我自己把藥停了」
「醫師，我跟你老實說，那個顧腎的血壓藥，我兩個禮拜前就自己停掉了。吃了之後一直乾咳，咳到晚上睡不著，我想說一定是藥的問題，就不敢再吃了。」
六十歲的吳先生有點不好意思地坦白。他不是不配合，是那陣乾咳實在太磨人，喉嚨像有根羽毛一直在搔，講話講到一半就咳，半夜躺平更嚴重。換作是誰，大概都會懷疑是藥害的。
我跟他說，您的判斷有一半是對的：這個乾咳，確實很可能是藥引起的。但您下的結論『所以這道防線只能放棄』，這部分，我們可以有更好的解法。
乾咳，是 ACEi 留下的一個小尾巴
ACEi 這類藥（血管收縮素轉化酶抑制劑）在護腎護心之餘，會讓體內一種叫緩激肽（bradykinin）的物質累積在呼吸道，刺激咳嗽反射。這就是為什麼有些人吃了會出現那種怎麼喝水都壓不下去的乾咳。
這個副作用其實不算少見。根據文獻，ACEi 引起乾咳的比例，各研究從 3.9% 到 35% 都有。比較關鍵的是：ACEi 引起咳嗽的機會，明顯比 ARB 高（相對風險約 3.2 倍）。
換句話說，乾咳是 ACEi 這個『成員』特有的小尾巴，而不是整類護腎藥的宿命。
解法很簡單：換隊友，不用退場
重點來了：遇到 ACEi 乾咳，多數人不需要放棄這道防線，只要『換一個成員』就好。
ARB 和 ACEi 護腎護心的核心機轉相近，但 ARB 不會造成緩激肽累積，所以絕大多數因 ACEi 乾咳的人，換成 ARB 之後咳嗽就停了，腎臟的保護卻能繼續。這就像球隊裡某個球員不適應這個位置，教練做的不是解散球隊，而是換一個適合的人上場。
吳先生需要的，從來不是『停掉護腎』，而是『換掉那個讓他咳嗽的特定藥』。
血鉀偏高，先別急著舉白旗
另一個常見的『想停藥理由』，是血鉀偏高。這類藥確實可能讓血鉀往上飄，但血鉀高不等於必須立刻、永久停藥。
面對血鉀升高，臨床上會有層次地處理：先檢查飲食（少吃過量高鉀食物）、檢視有沒有合併會升鉀的其他藥；必要時調整劑量。而現在還有一項利器，鉀離子結合劑（如 patiromer、SZC），能把腸道裡的鉀帶走，讓血鉀降下來，於是病人就能『一邊控鉀、一邊繼續吃護腎藥』。
研究數據很有說服力：在使用鉀結合劑的情況下，能繼續留在護腎藥（RAS 阻斷劑）上的比例，明顯高於沒用的人（約 94% 對 44%）；新型的 SZC 也能讓多數高血鉀患者在 48 小時內回到正常血鉀範圍。意思是，高血鉀愈來愈不該成為被迫放棄護腎的理由。
為什麼我這麼在意『不要輕易停』？
因為有大型資料顯示，因高血鉀而停掉這類護腎護心藥的人，後續的心血管與死亡風險反而上升。也就是說，停藥本身，往往比那個偏高的血鉀更危險。
真正高明的做法，不是一遇到副作用就把藥拿掉，而是想辦法『讓病人能安全地、長期地留在這個有實證好處的治療上』。副作用是要被管理的對象，不是放棄治療的藉口。
後來，吳先生換了藥，也睡好了
我幫吳先生把 ACEi 換成 ARB，兩週後回診，他笑著說：『神奇耶，咳嗽真的停了，覺也睡得著了，藥也照吃。』
我跟他說，您看，問題從來不是『要不要保護腎臟』，而是『用哪種方式保護得最舒服、最長久』。
別讓一個其實有解的副作用，趕走一道能陪伴多年的防線。會調整的人，才能把好處一直留在身邊。
副作用是用來管理的，不是用來投降的。別讓一個有解的小麻煩，趕走一道能陪伴多年的防線。
知識補充站
| 項目 | 重點摘要 |
|---|---|
| 定義 | 乾咳是 ACEi 特有的副作用，與緩激肽累積有關；ARB 不走這條路徑，發生率明顯較低。 |
| 關鍵數值指標 | OPAL-HK：使用鉀離子結合劑者續用 RAS 阻斷劑的比率為 94%，未使用者為 44%。 |
| 高風險族群 | 正在使用 ACEi 而久咳不癒者；血鉀偏高又需要 RAS 阻斷劑的慢性腎臟病患者。 |
| 行動建議 | 乾咳先回診討論換成 ARB，不要自行停藥；血鉀偏高先檢查飲食與合併用藥，必要時加上鉀離子結合劑。 |
| 參考來源 | Bangalore S, et al. Am J Med. 2010（PMID 21035591）；OPAL-HK, N Engl J Med. 2015（PMID 25415805）；HARMONIZE, JAMA. 2014（PMID 25402495）。 |
參考文獻 References
Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians’ Desk Reference. Am J Med. 2010;123(11):1016-1030. PMID: 21035591.
Pinto B, Jadhav U, Singhai P, et al. ACEI-induced cough: a review of current evidence and its practical implications for optimal CV risk reduction. Indian Heart J. 2020;72(5):345-350. PMID: 33189192.
Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, et al. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors (OPAL-HK). N Engl J Med. 2015;372(3):211-221. PMID: 25415805.
Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia (HARMONIZE). JAMA. 2014;312(21):2223-2233. PMID: 25402495.
本文為衛教資訊，用於幫助理解疾病與治療原理，無法取代醫師的診斷與處方。實際用藥、劑量調整與追蹤頻率，請依主治醫師評估為準。
本文是「糖尿病腎臟病四本柱系列」的一篇
本文作者｜林軒任醫師（腎臟科專科醫師、引人入腎主筆）
最後更新：2026-07-24
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