這些藥會偷偷降你的血壓，而它們都不是降血壓藥

「醫師，這些到底哪一顆有問題？」家屬把一個塑膠袋倒在我桌上，滾出七、八罐藥。七十九歲的許伯伯坐在旁邊，這半年來三次差點跌倒，最嚴重那次撞到門框，額頭縫了四針。「我們每一科都問過了，泌尿科說他的藥很安全，精神科說劑量已經很低了，心臟科說血壓藥不能停。」

排到第五罐，心裡大概有底了。問題不在任何一位醫師身上，每一科的藥單獨看都合理，只是沒有人看到全貌。

讓長輩站起來頭暈、甚至跌倒的，常不是降血壓藥，而是乙型阻斷劑、三環抗憂鬱藥、甲型阻斷劑（攝護腺藥）、利尿劑等「非降壓藥」多顆疊加造成的姿勢性低血壓；風險最集中在新增或調整劑量後的頭 90 天。

五個腳一起踩煞車

我常用開車來比喻。每一顆會影響血壓的藥，就像有人在煞車踏板上輕輕踩一下。一顆藥踩一下，車速稍微慢一點，完全沒問題，甚至不會察覺。但如果五個人同時各踩一腳呢？每個人都覺得自己只踩了一點點，這台車卻已經停在路中間了。

這就是長輩身上最常見的狀況：多重用藥。最麻煩的是，這些「踩煞車的人」大多不是降血壓藥，而是為了完全不同的目的開的，所以病人和家屬根本不會把它們跟頭暈聯想在一起。

每一顆都只踩了一點點，每一科都沒開錯。錯的是沒有人把腳的數量加起來。

先看排行榜：哪些藥最會降血壓？

二○二一年有一篇很重要的統合分析發表在《PLOS Medicine》。研究團隊從近三萬七千篇文獻中，篩選出 69 篇安慰劑對照的隨機試驗、總共兩萬七千多名受試者，專門分析「哪些藥會造成姿勢性低血壓」¹。結果排行榜是這樣的：

• 第一名：乙型阻斷劑（beta-blocker），姿勢性低血壓的勝算比高達 7.76 倍。
• 第二名：三環抗憂鬱藥（TCA），6.30 倍。
• 接下來：甲型阻斷劑（攝護腺用藥）、抗精神病藥、SGLT-2 抑制劑（新型糖尿病／腎臟保護用藥），約 2 倍。
• 沒有顯著差異的：鈣離子阻斷劑（CCB）、ACE 抑制劑／ARB，以及 SSRI 類抗憂鬱藥。

看到最後一行了嗎？這是整篇研究最反直覺的地方。鈣離子阻斷劑和 ACE 抑制劑／ARB，正是台灣最常開的降血壓藥；而在這些試驗裡，它們造成姿勢性低血壓的機率並沒有顯著高於安慰劑¹。換句話說，很多長輩以為是「血壓藥害我暈」，真正在踩煞車的，卻是那些從沒懷疑過的藥。

當然，這裡要誠實補一句：這篇統合分析只納入有安慰劑對照的試驗，而且很多試驗把高齡者排除在外。所以在真實世界的長輩身上，效應可能比研究數字更明顯，而不是更輕微¹。

攝護腺藥：風險是真的，但集中在頭 90 天

甲型阻斷劑是最典型的例子。這類藥的原理是放鬆平滑肌，讓小便順暢，問題是血管壁上也有同樣的接受器，所以它也順便把血管放鬆了。

加拿大安大略省一項納入十四萬七千對配對男性的大型研究發現：六十六歲以上的男性在開始使用攝護腺專一性甲型阻斷劑後，跌倒風險上升（勝算比 1.14）、骨折風險上升（1.16），而低血壓的勝算比更高達 1.80²。但這裡有兩個重點必須一起講。

第一，絕對風險其實不大，跌倒的絕對風險增加約 0.17%²。所以這不是「這種藥很危險」，而是「這種藥值得注意」。第二，也是最實用的一點：這個風險集中在開始服藥後的頭 90 天²。也就是說，剛開始吃、或剛調整劑量的那三個月，才是最該小心的時候。

另外，同樣是攝護腺藥也有差別。像 tamsulosin 這類對攝護腺專一性較高的藥，在臨床試驗中造成姿勢性低血壓的機率並沒有比安慰劑高³；而 doxazosin、terazosin 這類較早期、對血管作用較強的藥，影響就明顯得多。所以如果正為這件事困擾，「換一種同類藥」也是可以跟醫師討論的選項。

精神科用藥與利尿劑：兩種不同的機轉

抗憂鬱藥的部分，關鍵在於「哪一類」。老一輩常用的三環抗憂鬱藥（例如 amitriptyline，很多人拿來助眠或止神經痛，根本不知道它是抗憂鬱藥）風險最高，達 6.30 倍；而現在較常用的 SSRI 類，在統合分析中則沒有顯著差異¹。所以同樣是「精神科的藥」，差別可以非常大。

利尿劑則是另一種機轉。前面提到的藥多半是「放鬆血管」，利尿劑是直接「把水排掉」，血管裡的水少了，血壓自然低。它平常可能沒事，但只要遇上天氣熱流汗多、腸胃炎拉肚子、或吃不下喝不夠，脫水加上利尿劑，血壓就會掉得又快又深。這也是為什麼利尿劑普遍被列入國際的「增加跌倒風險藥物」清單（如 STOPPFall）⁴。

有些藥是把血管放鬆，有些藥是把水抽掉。方向不同，但終點一樣，你站起來的那一刻，腦袋沒血。

所以，該怎麼做？

先把最重要的話講在前面：看完這篇，請不要回家對照藥袋，把可疑的那幾罐停掉。這些藥每一顆都有被開出來的理由，乙型阻斷劑可能在保護心臟，抗憂鬱藥可能在維持生活品質，利尿劑可能在防止肺積水。自己停掉，換來的可能是比跌倒更嚴重的事。

• 把所有藥（包含不同醫院、診所，還有自己買的保健食品）集中裝袋，一次帶去門診。
• 特別註記「最近三個月新加的藥」或「剛調過劑量的藥」，風險最集中在這裡。
• 記錄什麼時候暈：起床時？吃完某顆藥兩小時內？飯後？這個時間點是最強的線索。
• 在家量兩次血壓：坐著一次、站起來三十秒一次，把落差記下來帶去。
• 主動問醫師：「我這些藥裡面，有哪幾顆可能讓我站起來頭暈？有沒有替代的選擇？」
• 善用藥師。台灣的社區藥局與醫院藥師都可以做用藥整合諮詢，這是被嚴重低估的資源。

回到許伯伯

那七、八罐藥排開來之後，我們找到了三個踩煞車的腳：一顆乙型阻斷劑、一顆晚上吃的助眠藥（是三環抗憂鬱藥）、還有半年前泌尿科新加的甲型阻斷劑，而他開始差點跌倒的時間，剛好就是半年前。

後來我們跟泌尿科同事討論，換成對血管影響較小的同類藥；助眠的那顆請精神科重新評估後換掉；乙型阻斷劑因為他有心臟病史，維持不動，但改成晚上吃。三個月後回診，許伯伯自己走進來，家屬說這段時間一次都沒有再跌倒。

沒有任何一位醫師開錯藥。我們只是做了一件很簡單、卻很少發生的事：把所有的藥，放在同一張桌子上看。

在多重用藥的世界裡，最珍貴的不是換掉哪一顆藥，而是有一個人願意把所有的藥一起看。

如果家裡的長輩最近常頭暈、走路不穩，別急著問「是不是老了」。先做一件事：把所有的藥袋收集起來，下次回診全部帶去。答案，常常就在那個袋子裡。

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參考文獻 References

1. Bhanu C, Nimmons D, Petersen I, et al. Drug-induced orthostatic hypotension: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2021;18(11):e1003821. PMID: 34752479. DOI: 10.1371/journal.pmed.1003821
2. Welk B, McArthur E, Fraser LA, et al. The risk of fall and fracture with the initiation of a prostate-selective α antagonist: a population based cohort study. BMJ. 2015;351:h5398.（n=147,084 配對）PMID: 26502947.
3. Michel MC, et al. Review of orthostatic tests on the safety of tamsulosin, a selective alpha1A-adrenergic receptor antagonist, shows lack of orthostatic hypotensive effects. PMID: 11471862.
4. The combined association of STOPPFall medication use and orthostatic blood pressure abnormalities with future falls and fractures in community-dwelling older people（TILDA 世代）. PMID: 41973352.

本文僅供衛教參考，不能取代醫師面對面的診斷與治療。若有腎功能相關疑問或報告異常，請就醫由專業醫師評估。

本文作者｜林軒任醫師（腎臟科專科醫師、引人入腎主筆）
最後更新：2026-07-21

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