65集跟大家介紹感冒後血尿的王先生來就診，檢查後發現除了血尿以外，蛋白尿也嚴重超標，在腎臟超音波下沒有結石，也沒有泌尿道感染，所以當時我懷疑是IgA腎炎。在這一集中，我會跟大家分享下一步該做哪些檢查，檢查後又應該如何治療喔！
當我跟王先生說明什麼叫做IgA腎炎後，他問我：「我真的是IgA腎炎嗎？要怎麼確定我是IgA腎炎啊？」這時我回答他：「IgA腎炎是一個臨床診斷的疾病，但做腎臟切片才能確認，而且會做進一步檢查，例如一些免疫球蛋白G.A.M.E、補體系統、紅斑性狼瘡、抗核抗體、一些自體免疫的檢查等，檢查出來會比較知道大概是什麼樣的疾病。」
王先生聽完，表示自己的血尿有改善一些，詢問下一步應該怎麼做。我會建議先使用降低蛋白尿的藥物ARB，它是一種降血壓藥物，用在腎臟科可以減緩蛋白尿，因為很多人蛋白尿會自己好，我們不見得要治療，所以初期會先以保守性治療。
王先生返家先吃藥，一周後回診看報告發現蛋白尿本來是1000以上，吃完藥以後變成900多，自體免疫檢查的報告看起來都正常，只有IgA稍微偏高，按照臨床症狀跟檢查，看起來真的很像IgA腎炎。不過保守起見，因為IgA腎炎的治療需要用到一些免疫抑制劑，我會建議做個切片。
腎臟切片
這個時候王先生緊張問：「腎臟切片會不會很可怕？要進去手術房嗎？」其實腎臟切片是用一根比頭髮還細的針，從左腎切下去，因為右邊有肝臟，腎臟在肝臟下緣，所以切左腎比較安全，切片的過程大概2到4針。我本人比較保守，會建議第一天住院，第二天切片，切片使用局部麻醉，切2到4針後，觀察一天就可以回家了。
大概九成的病人覺得腎臟切片不會痛，會有一點痠痠的，事後我們會用砂袋加壓跟人力加壓，畢竟腎臟是一個血流豐沛的地方，用針戳下去還是會流血。腎臟切片報告出爐後，王先生果然是IgA腎炎。
另外強調一下，不是所有IgA腎炎都需要做切片，有些IgA腎炎其實臨床可以診斷，例如反覆鮮血尿、蛋白尿偏高，再加上抽血檢查發現IgA偏高，此時不見得要做切片檢查。不過腎臟切片檢查除了看出是哪一種疾病，也可以看出IgA腎炎戰爭的狀態，或是什麼原因引起戰爭。
聽到自己是IgA腎炎，王先生在門診鬆了口氣，因吃完降蛋白尿藥物後明顯改善很多，便詢問下一步要繼續吃藥？或是做其他治療呢？
其實這個問題很好，因為很多人都會問IgA腎炎需要做哪些治療，有的人會吃到免疫抑制劑，有的人只要吃一些魚油就夠了，究竟該如何判斷呢？
當然全世界對此都有共識，但每位醫師做法還是不大一樣。我個人比較依循美國的文獻報導，首先要判斷蛋白尿是否大於1000以上，或是腎臟功能急劇惡化，因為IgA腎炎有點像打仗，自己的免疫系統要去清除被誘發發炎的IgA殘骸，假如沒有主動打仗，反而壓抑它的功能，其實是沒有用的。假如免疫系統已經失控，明明殘骸都被清除差不多，卻連腎臟都攻擊，例如100萬顆腎元被打剩下幾萬顆，甚至幾10顆，腎臟嚴重出現問題的時候，此時就必須壓抑抓狂的免疫系統。
假如蛋白尿1000以上，會先使用ARB降低蛋白尿，但若吃ARB降低蛋白尿的效果不佳，下一步就會建議吃醫用級魚油。假如吃醫用級魚油，蛋白尿、血尿依然很嚴重，甚至腎臟功能持續惡化，就會建議吃免疫抑制劑，例如類固醇。這邊提到的魚油，是指醫用級魚油，純度要在85%以上，而魚油有分EPA跟DHA，就是所謂的Omega 3，這兩個合體固定的比例可以降低IgA腎炎的蛋白尿。蛋白尿1000以上建議使用醫用級魚油，如果1000以下依然沒有達到正常（150以下）且常常復發也可以使用。
免疫抑制劑最常用的是類固醇，約6~8成的人有效，可能很多人會覺得類固醇很危險，但類固醇其實對人體是必要的，因為類固醇就是身體的荷爾蒙，這些荷爾蒙有良好的作用，其中是抑制發炎，將一些已經抓狂，或徹底破壞腎臟的免疫系統壓抑下來，因為這時候或許IgA已經不是造成腎臟壞掉的原因，而是這些免疫系統。
所以依照王先生的蛋白尿從1000多降到900多，會建議除了繼續吃降低蛋白尿的ARB以外，也應該吃魚油，降低IgA腎炎復發率。甚至有些人經常復發，可能是呼吸道感染造成扁桃腺發炎，國外文獻會建議切除扁桃腺，其實像現在因為疫情戴口罩，就是預防呼吸道發炎的最佳方法。
王先生聽了聽就詢問：「我一開始蛋白尿1300以上，是不是應該吃免疫抑制劑或是類固醇？」因為王先生目前透過傳統療法ARB，甚至吃魚油以後呢，蛋白尿預期會更低，假如蛋白尿1000以下，免疫系統稍微作戰，這是沒有關係的，不見得要把免疫系統壓抑到這麼低。因為當免疫力過低，若罹患感冒、腸胃道感染，會造成免疫系統無法對抗外來的病原菌，這樣就不好了。所以我們會建議腎臟不見得要完全壓抑蛋白尿，根據我的經驗，使用類固醇大部分的病人反應都很良好，蛋白尿也都能回到150以下。
依照王先生的狀況，會建議魚油吃到一公克以上，治療才有意義。雖然外國的文獻發現，吃2克、3克甚至4克都能獲得一些好處，但因東方人體型較小，對1克的魚油反應也相對良好。
至於免疫抑制劑，會建議當蛋白尿越來越高時使用，甚至之前遇過患者肌肝酸已經到5，先前有跟大家提過，正常腎臟功能以肌肝酸為指標，肌酐酸是一個毒素，正常是1.3以下，他一開始來就不好，而且切片結果是IgA腎炎，所以當場建議對方除了傳統治療以外，還要加上類固醇，類固醇大概使用半年以後，他的蛋白尿漸漸下降，便開始將類固醇減量。雖然後來這位患者蛋白尿幾乎正常，但肌肝酸沒有辦法回到1.3以下，因為他罹患IgA腎炎已經很久，或許發作一段時間他才發現，腎臟已經開始出現一些結痂組織，他的肌肝酸最後停在3點多，必須長期吃醫用級魚油。
王先生聽了聽決定先開始先吃ARB跟醫用級魚油，但市面上很多醫用級魚油，我建議他吃某幾家品牌，他吃了後一週蛋白尿降300多，再隔兩個禮拜蛋白尿就完全正常，沒有再出現血尿狀況。
這時候我提醒他，首先還是好好保護自己，預防永遠勝於治療，所以還是要戴口罩，吃東西也要小心，不要出現腸胃道感染、呼吸道感染，這些都會誘發IgA變異，或者IgA大量的時候，樹大必有枯枝，或許IgA就會出現一些變異。
再者，假如在追蹤過程中，發現自己又出現鮮血尿，甚至嚴重泡泡尿，會建議先回來門診，因為這也可能是IgA復發，或許可以用中低劑量的類固醇，或是免疫抑制劑將IgA壓抑下來。通常若類固醇效果不好，我們會換其他種免疫抑制劑，大概有6~8成病人對類固醇反應良好，有些免疫抑制劑對IgA腎炎效果也不錯。
總的來說，IgA腎炎是一個很常見的腎絲球腎炎，而且相對好治療，但是有很多病人來到門診時，腎臟功能已經不好，後來才發現是IgA腎炎。因為他可能長期出現這些症狀卻置之不理，復發一次後來慢慢緩解，復發第二次又慢慢緩解，經年累月導致腎臟開始漸漸受損，這個時候我們再去抑制免疫系統，讓它不要去攻擊腎臟，或許此時腎元已經被打剩下10萬顆或20萬顆，使用免疫抑制劑的效果就不夠好，或許可以抑制繼續變差，但是已經造成的傷害不能逆轉。
建議若你自己，或者家人出現蛋白尿、反覆性血尿，應立刻至腎臟科就診。
重點整理
- IgA腎炎的檢查包括免疫球蛋白、補體、抗核抗體等，有些人的IgA腎炎，IgA這個免疫球蛋白會偏高，但其他都是陰性的。假如檢查出來不是這麼絕對，可能要考慮切片。
- 哪些血尿+蛋白尿的病人可能要考慮切片？一般有兩種狀況，一種是腎臟功能急遽惡化，通常在急遽惡化的時候，因為要排除不知道是哪種疾病造成的，會進一步腎臟切片。第二個是嚴重蛋白尿，蛋白尿治療後無法下降到1000以下，甚至越來越高，甚至再破萬，那這些也會建議做腎臟切片檢查，看究竟是哪一種腎炎造成。
- 診斷出IgA腎炎之後，治療主要包含四項：
1. ARB傳統降低蛋白尿的藥物，ARB降低蛋白尿效果不是太好，約2~3成，有些人使用上也沒有明顯下降。
2. 醫用級魚油，一些研究顯示魚油可以讓蛋白尿平穩，IgA腎炎復發率下降，甚至有些人在急性爆發的時候使用，蛋白尿會明顯下降。
3. 假如蛋白尿太多，例如大於1000，就應該考慮加上類固醇或免疫抑制劑，對於6~8成IgA腎炎患者反應還不錯。
4. 預防黏膜感染、呼吸道感染，像現在疫情帶著口罩，就是很好的預防。
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