洗腎多年、副甲狀腺素（Parathyroid Hormone，PTH）一路飆高，是不是只能開刀？答案是不一定。副甲狀腺機能亢進（Secondary Hyperparathyroidism，SHPT）的治療，過去 30 年已經從「開刀」唯一一條路，慢慢出現活性維他命 D、擬鈣劑等好幾種選擇。依 2025 年日本透析醫學會（JSDT）CKD-MBD 指引，只要符合幾項高風險條件，腎友就該主動跟醫師談「下一步治療」，而不是等到 PTH 破千、被推進手術室才開始緊張。本篇把這 30 年出現的武器一段一段說清楚，也把「什麼時候該考慮升級」整理成四個問題。
為什麼張先生的 PTH 會一路飆破 1000？
洗腎多年的張先生坐進診間，問了那個讓許多腎友夜裡睡不好的問題：「醫師，我是不是……該要去開刀了？」
張先生的血糖控制得不錯，但吃東西沒那麼講究，常常來一份炸雞薯條，長期下來血磷一直壓不住。一般洗腎患者的血磷會希望控制在 5.5 mg/dL 以下，張先生卻幾乎都在 6 mg/dL 以上。血磷失控是有代價的：他的 PTH 一年前 400 pg/mL、半年前 600 pg/mL，現在直接破 1000 pg/mL，像一條慢慢往山上走的路。
失控的副甲狀腺還讓他出現皮膚癢、周邊動脈疾病（Peripheral Artery Disease，PAD）的症狀。這種癢跟過敏不一樣，擦藥常常沒效，因為源頭不在皮膚，而在體內鈣磷代謝的失衡（同主題可參考 洗腎病友副甲狀腺機能亢進皮膚搔癢的處理）。憂心忡忡的他，於是問出了那句「我是不是該去開脖子拿掉副甲狀腺了」。
如果這段對話發生在 1995 年，可能真的得認真討論動刀。但 2026 年的今天，卻有更多選擇。
從 1995 到現在，副甲狀腺亢進的治療怎麼一步步走出來？
副甲狀腺亢進的治療，這 30 年來是一條被很多醫師、藥廠、研究者、病人本身，一起慢慢開闢出來的路。
最早，1990 年代以前，這條路只有一個出口，叫做「副甲狀腺切除手術（Parathyroidectomy）」。當PTH 失控，就送去開刀。手術做完，PTH 馬上下來，效果立竿見影；可是代價也不小：低血鈣症、骨頭飢餓症候群、聲帶神經受傷的風險，都是要考慮的（Lau WL 等 2018 年回顧）。那個年代的手術併發症比例並不低，因為副甲狀腺有時就長在喉返神經附近，一不小心就可能傷到。那年代的腎臟科醫師建議病人開刀時，自己心裡也很猶豫（延伸閱讀 腎友繼發性副甲狀腺亢進一定要開刀嗎？（下））。
進到 2000 年代，路上開始有了路燈。活性維他命 D 衍生物（calcitriol、paricalcitol、alfacalcidol）陸續問世，腎臟科醫師手上多了第一線、可以慢慢調整的工具。但它有一個天花板：劑量加多了，血鈣與血磷會跟著一起升高。對本來磷就偏高的病人，例如不忌口、血磷突破天際的張先生，維他命 D 的劑量很快就到頂，甚至當血磷大於 5.5 mg/dL 時還得主動把它停掉。所以這個工具能用，但對本來磷就很高、離開刀最近的那群人，能幫的忙往往有限。
2008 年，這條路終於分岔出第二條。第一代擬鈣劑（cinacalcet）上市，這是一件劃時代的事。第一次，醫師可以從另一個感應器（CaSR，鈣感受體）下手來壓 PTH。它的作用機轉跟維他命 D 完全不同，走的是另外一條訊號路徑，讓副甲狀腺誤以為「血裡的鈣已經夠了」，於是自動把分泌量調低（Block GA 等 2004 年 NEJM 研究）。
臨床用了一陣子，醫師們很快發現一個現實：有一部分病人會出現腸胃道方面的不適，噁心、嘔吐、上腹悶悶的感覺。有些病人吃了一兩週就停下來，沒辦法長期使用。一個藥的機轉再好，吃不下去，治療就難以延續。
2017 年起，第二代擬鈣劑（evocalcet）在日本上市，CaSR 這條路上的選擇又多了一種。它與第一代同樣作用在 CaSR 受體，但分子設計上有所不同（Fukagawa M 等 2018 年 Kidney International 研究）。對需要長期治療的洗腎病人來說，治療多一個選項，意味著醫師討論「下一步」時，可以根據病人的狀況、耐受度、生活作息，找到比較合適的搭配。
該不該升級治療？張先生面前的三條岔路
在診間的紙上，可以替張先生畫出三條岔路。而這三條岔路的共同源頭，其實是飲食控制：徹底限制高磷食物，讓血磷先受控，是所有後續治療的地基（血磷怎麼顧，可參考 洗腎為什麼要吞一大把磷結合劑？認識血磷控制）。地基穩了，再看三條路：
- A 路：繼續調整活性維他命 D：理論上仍可微調，但張先生的鈣磷已偏高邊緣，劑量一旦提高就會踩雷。對他來說，這條路的調整空間其實已經很小。
- B 路：加上擬鈣劑，從 CaSR 那條路壓 PTH：避開升鈣升磷的顧慮，第二代擬鈣劑的腸胃道適應度也比較好，目標是讓病人不必那麼快走到開刀那一步。
- C 路：副甲狀腺切除手術：這是最後一條路，留給藥物完全失效、腺體已嚴重結節化的時候。
慢性病治療的選擇，從來不是只有「維他命 D」與「開刀」兩個極端。中間還有路，每個人適合走哪一條、哪些路要併用、什麼時候該升級，是醫師會陪著一起決定的事。
選 B 路要擔心什麼？把顧慮攤開來說
「醫師，那我選 B 路的話，應該擔心什麼？」張先生問。
擬鈣劑屬於自費用藥，過去比較常被討論的議題，是部分病人會有腸胃方面的反應。這幾年因為治療選擇變多，醫師會依每個病人的狀況找比較合適的搭配；願意試的話，也會密切觀察身體的反應，隨時調整。
把顧慮攤開來講，不是要嚇退病人，而是讓治療決定建立在理解之上。張先生想了一會兒，緩緩地說：「那……我想先試 B 路。」病人開始參與自己的治療決策，這一刻，往往就是治療真正的開始。
放在心上的四個問題：什麼時候該主動問「下一步」？
什麼時候，是病人自己該把「下一步」這個議題拉到診間桌上？臨床上會建議腎友與家屬，把四個小問號放在心上。
1. 趨勢 最近三次的 PTH 都在往上爬。不一定要爬到很高，只要連續往上，這就是身體在提醒：目前這條路，可能需要重新調整。
2. 劑量 活性維他命 D 已經加到醫師覺得不容易再加的位置，但 PTH 卻還沒回到目標範圍。這通常代表 VDR（維他命 D 受體）能調整空間不多了。
3. 鈣磷 血鈣與血磷已經偏高邊緣，醫師在做藥物調整時會更小心，因為再加維他命 D，這兩個數字可能會跟著往上。
4. 時間 透析年資三年以上，是副甲狀腺進入第二幕、腺體開始變大的常見區段。這不是絕對的分界，但是一條值得放在心上的提醒線。
這四個問號裡，如果有兩個以上是「對」，下次回診時主動跟腎臟科醫師談談「我是不是，該考慮下一步了」。它們不是要腎友急著換藥，也不是跳過醫師自己做決定，而是讓病人在診間裡能跟醫師有更立體的對話。慢性病的路上，最珍貴的事情之一，就是病人開始懂得問問題。
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| 項目 | 重點摘要 |
|---|---|
| 定義 | 次發性副甲狀腺機能亢進（SHPT）：洗腎患者因鈣磷失衡、活性維他命 D 不足，副甲狀腺長期過勞、PTH 持續上升 |
| 治療演進 | 1995 年前手術獨大、2000 年代活性維他命 D、2008 年第一代擬鈣劑、2017 年起第二代擬鈣劑 |
| 三個治療選擇 | A 調整活性維他命 D、B 加上擬鈣劑（走 CaSR 路徑）、C 副甲狀腺切除手術；共同地基是飲食控磷 |
| 該問下一步的四個訊號 | 趨勢（PTH 連續上升）、劑量（維他命 D 加不上去）、鈣磷（已偏高邊緣）、時間（透析 ≥ 3 年） |
| 參考來源 | JSDT CKD-MBD 2025 指引、Lau WL 2018 手術回顧、Block GA 2004 NEJM、Fukagawa M 2018 evocalcet 研究 |
參考文獻（References）
- Lau WL, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Parathyroidectomy in the management of secondary hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(6):952-961. PMID: 29523679.
- Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med. 2004;350(15):1516-1525. PMID: 15071126.
- Fukagawa M, Shimazaki R, Akizawa T; Evocalcet study group. Head-to-head comparison of the new calcimimetic agent evocalcet with cinacalcet in Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2018;94(4):818-825. PMID: 30049473.
- Japanese Society for Dialysis Therapy. JSDT Clinical Practice Guideline for CKD-MBD (2025 update). 〔待 Jasmine 提供原文 PMID／DOI 後對齊〕
本文作者｜林軒任醫師（腎臟科專科醫師、引人入腎主筆）
最後更新：2026-08-10
副甲狀腺機能亢進不是某一天忽然發作的疾病，而是一條慢慢偏離的軌道，五年、八年、甚至十年的累積，最後才在某一次抽血報告裡爆發出來。過去的觀念是「等到很糟才認真治療」，現在的觀念是「早一步介入，少一場手術」。早一步，不是過度治療，而是讓後面的路多一些選擇、少一點煎熬。
下次回診時，把最近三次的 PTH 數值帶去，問一句最重要的話：「我是不是，該考慮下一步了？」這個問題本身，就是治療的開始。
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