在上一集血脂系列之三獲得很大的迴響，很多人一直私訊我關於魚油的問題，其實讓我有一點點傷心，因為對於有療效的健保藥物，大家興致不高，可是對於一些需要自費使用的保健食品，大家都很感興趣。針對市面上各式廠牌的魚油，其實我自己在醫療上不怎麼使用，因為即使使用，我大部分也使用在兩個我比較熟悉的疾病，第一個就是高血脂，過高的三酸甘油脂和低密度膽固醇，我會使用魚油；第二個是我們腎臟病的Iga腎炎，魚油也是標準的治療方式。
至於其他魚油相關的，例如憂鬱症（無論洗腎/非洗腎），我覺得還是要聽從精神科醫師的建議。心血管疾病的預防，就需要聽從心臟科的建議。
至於魚油的選擇，如果是針對混合型高血脂（即三酸甘油脂和低密度膽固醇都過高），我個人是覺得純EPA會比DHA+EPA更有效。既然有人在詢問，我會在這集節目簡介欄，放上純EPA魚油的連結，這個魚油其實在亞大醫院和中國醫藥大學附設醫院都可以開出來，有興趣的人可以進去點開看看，會有一些優惠喔！但我會建議假如有些聽眾想要購買，建議先詢問你的主治醫師，是否需要使用魚油？或是現行的用藥是否會和魚油產生衝突？我也會希望我的病人在使用任何藥物之前，可以先詢問我的意見。
回答完上週大家的問題，我們要繼續血脂系列之四，也是最後一個章節囉！降血脂藥物在前面介紹兩種，Statin和魚油，王先生跟王太太頗為心動，但是呢。有時候人不要太急躁，事物要了解完整後再下決定！
果然還是大老闆的王先生冷靜了一下，說：「林醫師你說五種降血脂藥物，那其他幾種的效果又是怎麼樣呢？」我笑著笑：「不用太急啊，另外幾種各是膽固醇吸收抑制劑、纖維酸、菸鹼酸，還有個最新的藥物PCSK9 抑制劑！」
我在講的時候，王先生王太太真的有冷靜，兩個大眼睛盯著我，等待我講下去！
看到這個情景時，我忽然想到難怪老師都喜歡乖學生，能夠認真聽衛教的病人跟很認真聽講的學生一樣，真的超級難得！忽然覺得有這樣的病人其實也是滿幸福的，可以將常識或經驗完整分享，就像是老師能夠將自己所學承傳下去。
膽固醇吸收抑制劑 (Ezetimibe)
顧名思義就是抑制吃下去的東西在小腸被吸收，可以抑制腸道絨毛的吸收。聽起來很不賴吧！王先生王太太猛點頭，然後王太太問：「那這個藥物吃下去也可以減肥吧？」
其實王太太講得也沒錯，還真的有相關的研究，在一些小型的研究發現，其實這些藥物可以降低內臟脂肪和體重，如果搭配低熱量飲食，體重下降幅度會更大。但是單獨吃膽固醇吸收抑制劑，降低膽固醇的能力比較差，只能降低不到兩成的低密度膽固醇。所以假如要使用膽固醇吸收抑制劑，會建議和Statin這類藥物一起服用，一個是抑制身體吸收膽固醇，一個是抑制它的合成，加起來效果還算不錯。所以假如有一些單獨吃Statin效果不夠好的病人，通常會升級成兩種加在一起的複合藥。
但是這個藥物的副作用是腸胃道症狀，因為抑制絨毛吸收，有些人吃了會腹瀉、腹痛，也有人會頭痛，但是發生機率不是很高。
纖維酸 (Fibrate)
可以活化細胞核中PPARα接收器，這個接收器會刺激其他酵素認真工作，刺激三酸甘油酯分解、分解脂肪酸，也會減少三酸甘油酯合成。這個接收器大家可以想像成總公司手機的接受器，只要打電話到總公司，總公司就會告訴下游的廠商說：「我們的三酸甘油脂跟膽固醇太多了，接下來我們生產少一點吧！」
纖維酸比較特別的是降低三酸甘油脂能力比較強，降低低密度膽固醇的能力相對弱，所以常常被用在三酸甘油脂特別高的病人上。
但是纖維痠的缺點也滿明顯，第一個就是肌肉痠痛，而且要是跟statin一起用的話會更明顯；禁忌也滿明顯的，肝臟病跟腎臟病都不適合使用，也不能跟抗凝血藥物一起使用！大家都知道高血脂的患者，都會伴隨一些肝臟和腎臟問題，所以纖維酸並不適合使用在上述兩類病人身上。
菸鹼酸 (Niacin)
下個藥物就是常見的維他命，講到維他命，王太太的興致又來了：「維他命可以降血脂？怎麼都沒聽說過？」
這就是菸鹼酸(Niacin)，也就是維他命B3，可以抑制肝臟酵素，減少低密度膽固醇跟三酸甘油脂產生，其實是一個不錯的藥物，作用也很廣，對低密度膽固醇跟三酸甘油脂都有些降幅，但是降幅是五種藥物中最弱的，所以一般會跟Statin搭配成複合藥物使用。
菸鹼酸的副作用也滿明顯的，最常見是皮膚症狀（臉部潮紅、皮膚搔癢），也會使尿酸稍微變高，肝功能不好也不能用。
PCSK9 抑制劑
最後一個要介紹的是這五年才出現的藥物PCSK9 抑制劑，還記得當初他們做的研究橫空出世，告訴世人「壞的膽固醇降低無極限」。我們常常會被病人問：「我的壞的膽固醇降這麼低，會不會有問題啊？」而PCSK9的研究當時就是做低密度膽固醇降低到70以下，還會比下降到90、100還來得好，甚至喊出口號「the lower the better」，就是低密度膽固醇越低越好，當時還被譽為引領下個時代的血脂藥物。
其實這個藥物發明也是來自於病人，PCSK9 是個身體的酵素，有發現一群基因異常的病人會缺乏這個酵素，然後發現這群病人的血脂真的好低，從而研發出這個藥物。顧名思義，就是利用單株抗體去抑制PCSK9這個酵素，而它的效果是所有降血脂藥物中最強的，低密度膽固醇最高可以降低7成，也就是下降到原本的3成。
因為上述講的其他藥物都是用吃的，PCSK9的副作用就是它是唯一需要用注射打針方式的降血脂藥物，目前是兩週一次，健保給付也比較嚴格，基本上需要其他種藥物都沒效果，或是家族性高膽固醇血症的患者才適用，自費使用算是比較昂貴的，另外的副作用就是注射地方會疼痛跟發炎。
其實還有些新的降血脂藥物，例如Leqvio這個藥物，半年打一劑就可以，看起來降低密度膽固醇的能力也很好，去年底美國FDA也通過，希望這幾年也趕快引進台灣。
聽到這邊，王先生王太太都搞混了，王先生到底該吃哪些藥啊？還是乾脆洗血脂啊？
這時就要回頭檢視王先生的報告，總膽固醇279、三酸甘油脂330、低密度膽固醇178，所以我建議王先生吃Statin，號稱可以降3~5成膽固醇。針對混合型血脂，我建議Statin再加上自費的魚油，這樣三酸甘油脂和低密度膽固醇都可以顧得到。
針對一些不想吃自費魚油的患者，我會建議先吃標準Statin，加上飲食運動控制半年後，假如追蹤起來三酸甘油脂還是偏高，可以再考慮加入纖維酸這類藥物，但是通常Statin加纖維酸，肌肉副作用會比較明顯，所以我會建議Statin加魚油會是比較好的選擇。
重點整理
這集分享剩下四種降血脂藥物：膽固醇吸收抑制劑、纖維酸、菸鹼酸、PCSK9 抑制劑。這四種藥物其實大家可能比較會少用，但是它們或多或少會被使用在一些病人身上。
- 膽固醇吸收抑制劑可以減少膽固醇的吸收，降低低密度膽固醇的能力不強，通常會和Statin搭配使用，副作用是有腸胃道症狀。
- 纖維酸可以刺激三酸甘油酯分解，所以降低三酸甘油脂能力比較強，但降低壞膽固醇的能力相對弱，副作用主要是肌肉痠痛，而且肝腎病不能用。
- 菸鹼酸可以抑制肝臟產生低密度膽固醇，效果廣而弱，副作用是皮膚症狀。
- PCSK9 抑制劑可以抑制PCSK9 這個酵素，讓低密度膽固醇降幅超過7成，但現行使用是兩週注射一次，健保給付也較為嚴格，如果是家族性高膽固醇血症的患者，可以跟你的醫師討論看看是否可以健保使用。
血脂系列告一段落了，其實講完也覺得如釋重負，高血脂是我一直想要講的主題，因為高血脂真的太多人不重視它，大多數的人發現高血壓、糖尿病都會很驚恐，很想要治療，但是發現血脂過高都只是笑笑帶過，不想吃藥也不想運動飲食控制，所以才開始寫這個系列。
但是血脂真的很博大精深，在分享的時候其實刪減掉很多地方，有些地方也講得淺薄或只是稍微帶過，之後如果有新的降血脂藥物可以慢慢跟大家分享！
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