「醫師，我有糖尿病又有蛋白尿，那一定是糖尿病腎病吧？直接照糖尿病的方式治療就好了，對嗎？」
大多數時候，確實如此。但有一群糖友的腎臟問題其實另有隱情，它不是糖尿病造成的，而是另一種可以治療、預後更好的腎臟病，只是偽裝在糖尿病的外衣下。今天就來認識那幾個提醒醫師「要多想一步」的紅旗。
糖友有蛋白尿不一定就是糖尿病腎病。病程太短、有血尿、蛋白尿暴增、無視網膜病變、腎功能急速惡化這五面紅旗，提醒醫師要懷疑非糖尿病腎病。
那位「以為是糖尿病腎病」卻另有隱情的中年女士
門診轉來一位五十歲的女士，糖尿病才確診三年，但最近驗出大量蛋白尿，還有血尿。
「林醫師，我有糖尿病又有蛋白尿，應該就是糖尿病把腎臟弄壞了吧？」她說，「醫師卻說要幫我安排進一步檢查，甚至提到可能要做腎臟切片，我嚇了一跳。」
我看著她的資料，心裡升起了警覺：糖尿病才三年、有血尿、蛋白尿卻來得又快又猛，這幾點都不太像典型的糖尿病腎病。
「這位女士，」我謹慎地說，「你的腎臟問題，有幾個地方『不太對勁』。它不太像是糖尿病慢慢造成的。我擔心的是，會不會有『另一種腎臟病』躲在後面？而那種，很多是可以好好治療的。所以醫師建議進一步檢查，是對的。」
她神情凝重起來：「還有這種可能？」
有的。辨認它，靠的就是幾個關鍵的「紅旗」。
先建立觀念：糖尿病腎病，有它「該有的樣子」
要理解什麼是「不對勁」，得先知道典型的糖尿病腎病「該長什麼樣」。
回到前幾篇談過的概念，典型的糖尿病腎病，通常是這樣的一幅圖像：
病程夠長：通常糖尿病得病 8–10 年以上，腎臟才會慢慢出問題。 循序漸進：蛋白尿從微量慢慢進展到大量，是「以年為單位」緩慢爬升的。 通常合併視網膜病變：還記得「眼睛是腎臟的鏡子」嗎？典型糖尿病腎病常伴隨眼底病變。 沒有明顯血尿：糖尿病腎病以「漏蛋白」為主，通常不會有大量紅血球（血尿）。
當一位糖友的腎臟問題符合這幅「典型圖像」時，醫師通常可以放心地按糖尿病腎病來治療，不需要做侵入性的腎臟切片。
但當畫面「不符合」這幅典型圖像時，紅旗就升起了。
五面紅旗：提醒醫師「要多想一步」
以下這幾個情況，是醫學上提醒醫師「這可能不只是糖尿病腎病」的重要線索（Sharma et al.; 各家腎臟病理研究）：
紅旗一：糖尿病病程太短。 如果糖尿病才得幾年（尤其 5 年內），就出現明顯的腎臟問題，時間上「對不起來」。典型糖尿病腎病需要較長時間醞釀。
紅旗二：有血尿（尤其是變形的紅血球）。 糖尿病腎病以漏蛋白為主，明顯的血尿並非典型表現。出現血尿，要懷疑是腎絲球腎炎等其他腎臟病。
紅旗三：蛋白尿來得又快又猛。 如果蛋白尿在短時間內急遽暴增（例如突然出現腎病症候群等級的大量蛋白尿），不符合糖尿病「緩慢爬升」的特性。
紅旗四：沒有糖尿病視網膜病變。 這是很重要的一面鏡子。如果眼底完全正常，卻有明顯腎病，那這個腎病「是糖尿病造成」的機會就降低了（還記得特異度 0.75 嗎？）。
紅旗五：腎功能急速惡化。 糖尿病腎病通常是緩慢退化。如果腎功能在短期內快速下滑，要警覺是否有其他急性的腎臟問題。
當這些紅旗出現時，尤其是好幾面同時出現，醫師就會考慮：是不是有「非糖尿病腎病（NDRD）」躲在後面？
為什麼辨認這件事，這麼重要？
可能會問：反正都是腎臟病，分這麼細幹嘛？
因為分清楚，治療方式天差地別，預後也大不相同。
「非糖尿病腎病」這個大家族裡，最常見的成員包括 IgA 腎病變、膜性腎病變、局部節段性腎絲球硬化（FSGS） 等。這些病很多有專屬的治療方式（例如免疫抑制劑、特定的標靶藥物），而且只要正確診斷、及時治療，預後往往比糖尿病腎病來得好（PMC5430840）。
反過來說，如果把一個其實是 IgA 腎病的患者，誤當成糖尿病腎病來治療，就可能錯過那些能真正改善病情的藥物，白白讓腎臟惡化下去。這就是為什麼，辨認紅旗、必要時做腎臟切片來確診，價值如此重大。
腎臟切片，是診斷的黃金標準。 它能直接看清楚腎臟到底是哪一種病變。雖然它是個侵入性檢查（需要評估出血風險、術後觀察），不是每個人都需要做，但對於「紅旗滿天飛」的患者，它可能是找出真相、扭轉預後的關鍵一步。
那位女士聽完，理解了醫師的用心：「所以醫師建議我做切片，是想確認我到底是哪一種，才不會用錯藥、耽誤治療？」
「正是，」我說，「這是替你負責任的做法。」
給糖友與家屬的實用提醒
理解了紅旗的概念，可以這樣保護自己：
提供完整病史給醫師。 糖尿病得病多久、有沒有看過眼科、眼底狀況如何，這些都是醫師判斷的重要線索，主動提供能幫上大忙。
注意尿液的變化。 如果出現明顯的血尿（茶色、紅色尿），或泡泡尿突然爆量，要儘快就醫。
不要排斥進一步檢查。 當醫師建議進一步檢查甚至切片時，那不是「小題大作」，而是想替你找出真相、避免用錯治療方向。
找腎臟專科評估。 腎病類型的辨認需要專業判斷，腎臟科醫師最能綜合各項線索做出正確診斷。
回到那位「另有隱情」的女士
門診最後，這位女士理解了那幾面紅旗的意義，也願意接受進一步的檢查。
「原來不是所有糖尿病人的蛋白尿，都是糖尿病造成的。」她說，「還好醫師多想了一步。」
我跟她說了最後一句話，也想送給每一位有糖尿病又有腎臟問題的人：
大多數時候，蛋白尿是糖尿病的傑作； 但偶爾，它是另一種『可以治好』的病，戴著糖尿病的面具。
醫學最珍貴的，不只是「看到典型」，更是「對不典型保持警覺」。對糖友來說，絕大多數的腎臟問題確實源於糖尿病，但那少數「另有隱情」的案例，往往藏著能扭轉預後的治療機會。辨認紅旗，就是不放過這份機會。
如果有糖尿病又有腎臟問題，而且符合上面某些「紅旗」，別急著對號入座成糖尿病腎病。和腎臟科醫師好好討論一次，說不定揭開面具後，是一個更有希望的答案。
知識補充站
| 項目 | 重點摘要 |
|---|---|
| 定義 | 非糖尿病腎病（NDRD）指糖友身上出現的、並非糖尿病所造成的腎臟病，常見如 IgA 腎病變、膜性腎病變、FSGS，多有專屬治療、預後較糖尿病腎病好。 |
| 關鍵數值／指標 | 典型糖尿病腎病多在得病 8–10 年以上才出現；糖尿病視網膜病變預測糖尿病腎病的特異度約 0.75。 |
| 高風險族群 | 糖尿病病程短（5 年內）就出現明顯腎病、合併血尿、蛋白尿急遽暴增、無視網膜病變或腎功能急速惡化的糖友。 |
| 行動建議 | 提供完整病史與眼底狀況、注意血尿與泡泡尿變化、不排斥進一步檢查、找腎臟專科評估是否需腎臟切片確診。 |
| 參考來源 | PMC5430840（2017）；He F, et al. Diabetologia 2013；ADA Standards of Care in Diabetes 2025 |
參考文獻 References
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Diabetic Retinopathy and Clinical Parameters Favoring the Presence of Diabetic Nephropathy could Predict Renal Outcome.（糖尿病病程 >8 年、視網膜病變、無血尿等臨床參數作為糖尿病腎病之判斷依據；NDRD 以 IgA 腎病、FSGS 為主，可治療且預後較佳）PMC5430840. 2017.
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He F, et al. Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy: a meta-analysis.（DR 預測 DN 之特異度 0.75）Diabetologia. 2013;56:457–466.
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Clinical characteristics and outcomes of biopsy-proven diabetic nephropathy.（血尿無法單獨區辨；視網膜病變於 DN 患者達 78.4%）Front Med. 2017.
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American Diabetes Association. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S239–S251.
本文僅供衛教參考，不能取代醫師面對面的診斷與治療。是否需要進一步檢查或腎臟切片，請由腎臟專科醫師評估。
本文是「蛋白尿完整衛教系列」的一篇
本文作者｜林軒任醫師（腎臟科專科醫師、引人入腎主筆）
最後更新：2026-06-05
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