「醫師，我洗腎那天早上都沒吃血壓藥。」67歲的阿財伯洗腎三年，講這句話時語氣篤定，像在報告一件做得很好的事。「以前護理師講的，說吃了洗腎會掉血壓。」我看著他這半年的紀錄：洗腎前收縮壓經常180幾，剛做的心臟超音波顯示左心室已明顯肥厚。我問他：「伯伯，您一週洗三次，等於一週有三天早上是沒有藥的，這樣三年，您有想過那三年裡血壓是誰在顧嗎？」他愣住了。這個問題我在洗腎室問過很多次，答案通常是沉默。
洗腎日停藥看似為了安全，卻可能讓血壓在其餘時間失控。
洗腎日是否停用血壓藥應由腎臟科醫師個別判斷，而非一律停藥；現有最佳的 TAKE-HOLD 隨機試驗顯示，照常服藥並未證實比停藥更容易造成透析中低血壓，停藥反而讓兩次洗腎間的血壓更易失控。
先算一個很少人算過的帳
一週有 168 個小時。一位標準的血液透析病人一週洗三次、每次四小時，總共 12 小時。也就是說，洗腎時間只佔一週的 7%。
問題來了：為了避免那 12 小時裡可能掉血壓，我們讓病人在洗腎日停掉早上的藥。但停掉那顆藥，影響的不只是洗腎那四小時，它的作用時間可能涵蓋一整個白天。於是為了保護 7% 的時間，放掉剩下 93% 裡的一大塊。
血壓管理從來不是一場四小時的比賽，而是一場 168 小時的工程，我們卻常常只盯著儀表板上跳動的那四個小時。
為了那四小時的平穩，放掉另外 156 小時的失控，這筆帳很少有人算過。
而且，這個慣例其實沒有很強的證據
「洗腎日先不要吃血壓藥」這句話，幾乎是全世界洗腎室的共同慣例，但它的實證基礎相當薄弱。有研究直接指出，臨床上普遍要求病人在洗腎前停藥，但支持「停藥能減少透析中低血壓」的證據很少，這樣做反而可能拉長血壓失控的時間¹。
後來真的有人做了試驗。這是一項叢集隨機試驗，把十家洗腎室隨機分成兩組：一組（TAKE）請病人照常服用所有血壓藥，另一組（HOLD）請病人在洗腎前停掉一天服用超過一次的藥，共 131 位病人²。
結果有兩個層次。第一，在透析中低血壓這個主要指標上，研究並沒有證實「照吃」不劣於「停藥」，兩組差距 8%，但信賴區間橫跨零（-3% 到 19%），這個試驗規模不足以下定論²。第二，也更值得注意：在「血壓失控」這個指標上，照吃的那組明顯較好，差距 15%²。而在乾體重達成率與洗腎時間縮短兩項上，兩組沒有差別²。
所以誠實的結論是：現有最好的試驗並沒有證明停藥能有效減少透析中低血壓，卻證明了停藥會讓血壓更容易失控。這和大家的直覺剛好相反。
被忽略的另一面：透析中高血壓
還有一個很少被提到的問題。大家都在防「洗腎中血壓掉下去」，但有一群人是反過來的，洗腎過程中血壓不降反升。這叫做「透析中高血壓」（intradialytic hypertension）。
它比低血壓少見，但心血管預後同樣不好。研究指出，常規在洗腎前停用降血壓藥，可能惡化兩次洗腎之間的血壓控制，同時增加透析中高血壓的發生¹。換句話說，停藥不是只有好處、沒有代價的選擇，它只是把風險換到另一個比較不會注意到的地方。
醫療裡很少有「拿掉一個東西就只有好處」的選擇。多數時候，我們只是把風險搬到一個比較看不見的位置。
關鍵知識：有些血壓藥，會被洗腎機一起洗掉
接下來這段是我最希望腎友知道的。同樣叫「血壓藥」，在洗腎病人身上的行為可以完全不同，因為有些藥會被透析清除，有些不會。
會被清除的（例如 atenolol、metoprolol 這類），在洗腎過程中濃度會逐漸下降，等於洗腎機幫忙「自動減量」。不會被清除的（例如 carvedilol、大部分的鈣離子阻斷劑與 ARB），藥效則會完整陪著走完整場透析。
這個差別有臨床後果。一項系統性回顧比較這兩類乙型阻斷劑，發現使用「會被透析清除」那類的病人心血管事件較少（風險比 0.88），全死亡率則沒有顯著差異；值得注意的是，使用 carvedilol（不易被清除）的病人，透析中低血壓的發生率高於使用 metoprolol（易被清除）者³。
另一項納入十八個國家、超過一萬名透析病人的國際世代研究也發現，在新開始使用乙型阻斷劑的病人中，atenolol 的死亡風險最低⁴。不過要誠實補一句：這個領域的證據並不一致，也有加拿大的研究得到相反結論，認為易清除的乙型阻斷劑在開始治療的前半年反而風險較高，而該研究後來被質疑其藥物分類方式³。
所以要傳達的重點不是「哪一顆藥最好」，而是：洗腎會不會掉血壓，跟吃的是「哪一種」血壓藥有關，而不只是「有沒有吃」。這件事，只有腎臟科醫師能幫你判斷。
那實際上該怎麼辦？
先講最重要的：這一切都不是要你自己決定的。以下是建議帶去診間討論的方向。
- 不要自己決定停或不停：無論是誰告訴你「洗腎日不要吃」，那都應該是醫師針對個人的處方，不是通則。
- 先弄清楚吃的是哪一種藥：可以直接問醫師或藥師：「我這顆血壓藥洗腎時會被洗掉嗎？」這是很專業、也很值得問的一句話。
- 討論改成晚上吃：現行指引普遍建議把降血壓藥安排在晚上服用，可以在不停藥的前提下減少透析中低血壓，這往往是最漂亮的解法。
- 提供正確的資訊給醫師：記錄洗腎前血壓、洗腎中最低血壓，以及在家自量的血壓。居家血壓比洗腎室當場的數值更能反映真實狀況。
- 如果真的常掉血壓，先檢討這三件事：兩次洗腎之間的體重增加、乾體重設定，以及洗腎中是否進食，這三項的影響常常比那顆藥更大。
- 別忘了降血壓治療是有益處的：一項納入八個隨機試驗、1600多位透析病人的統合分析顯示，降血壓治療能減少心血管事件與死亡⁵。停藥不是零成本。
回到阿財伯
我們做的第一件事，不是叫他把早上那顆藥吃回去，我們先看了他吃的是什麼，其中一顆是不容易被透析清除的類型，難怪護理師會擔心。所以我們調整組合，把主要的降壓藥改到晚上服用，同時請營養師處理他兩次洗腎之間平均增加四公斤的問題。
三個月後，他洗腎前的收縮壓從180幾降到140上下，而洗腎中掉血壓的次數並沒有增加。他問我：「所以我以前那樣是錯的嗎？」我說：「不是錯，是不完整。有人告訴過您那四小時該怎麼辦，但沒有人告訴您另外那 156 小時該怎麼辦。」
洗腎室裡最常見的誤會，不是病人做錯了什麼，而是他們只被告知了故事的一半。
如果你或家人正在洗腎，下次回診可以問這兩句話：「我的血壓藥洗腎時會被洗掉嗎？」以及「可不可以改成晚上吃？」這兩個問題，比任何一次自行停藥都更能保護你的心臟。
知識補充站
| 項目 | 重點摘要 |
|---|---|
| 定義 | 洗腎日停用降血壓藥是全球洗腎室的普遍慣例，指在血液透析當天暫停早上的血壓藥，以避免透析中低血壓（IDH）。 |
| 關鍵數值／指標 | 一週 168 小時，洗腎僅約 12 小時（約 7%）；TAKE-HOLD 試驗 n=131，照吃在血壓失控指標優於停藥 15%，透析中低血壓差距 8%（CI -3%～19%）未達顯著。 |
| 高風險族群 | 洗腎前收縮壓偏高、左心室肥厚、兩次洗腎間體重增加多，以及使用不易被透析清除血壓藥（carvedilol、CCB、ARB）者。 |
| 行動建議 | 不自行停藥；問清楚吃的是哪一種血壓藥、洗腎時會不會被洗掉；與醫師討論改晚上服藥；記錄居家血壓；檢討體重增加與乾體重。 |
| 參考來源 | Kidney360 2021（TAKE-HOLD）；Tella A et al. Kidney Med 2022；DOPPS Clin Kidney J 2024；Heerspink HJL et al. Lancet 2009；PMID: 27113685。 |
參考文獻 References
- We Hold Antihypertensives Prior To Dialysis.（透析中高血壓與常規停藥之風險討論）PMID: 27113685.
- Timing of Antihypertensive Medications on Key Outcomes in Hemodialysis: A Cluster Randomized Trial（TAKE-HOLD, n=131, 10 dialysis units）. Kidney360. 2021. PMID: 35373003.
- Tella A, et al. β-Blocker Use and Cardiovascular Outcomes in Hemodialysis: A Systematic Review. Kidney Med. 2022.（易清除 vs 不易清除乙型阻斷劑；CV events HR 0.88；carvedilol 之 IDH aIRR 1.10）DOI: 10.1016/j.xkme.2022.100460
- Comparison of β-blocker agents and mortality in maintenance hemodialysis patients: an international cohort study（DOPPS, n=10,125, 18 國）. Clin Kidney J. 2024;17(5):sfae087.
- Heerspink HJL, Ninomiya T, Zoungas S, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009;373(9668):1009-1015.（8 篇隨機試驗、1,679 位受試者）
本文僅供衛教參考，不能取代醫師面對面的診斷與治療。若有腎功能相關疑問或報告異常，請就醫由專業醫師評估。
本文是「低血壓完整衛教系列」的一篇
本文作者｜林軒任醫師（腎臟科專科醫師、引人入腎主筆）
最後更新：2026-07-21
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