洗腎為什麼要放管子？洗腎管子這麼多，有什麼差別？為什麼我今天用這根管子，明天又要換另一根？這次邀請心臟血管外科蘇大維醫師，和大家分享洗腎管子的不同喔！
當腎臟功能越來越差，差到無法負荷正常生活時，因為體內毒素和水分累積太多，就會出現噁心想吐、腳水腫、肺水腫、喘等情形，此時就需要洗腎的介入，才能緩解症狀。洗腎有分兩種，一種是血液透析，一種是腹膜透析。腹膜透析是將一根管子放在腹膜腔內，把乾淨的水灌進去，幾個小時後再把髒的水放出來。
大家常聽到的洗腎，是血液透析，這是因為台灣地狹人稠，醫療院所林立，腎友可以就近找到洗腎的地方，加上又有醫護人員隨侍在側，相對安心，所以多數的台灣腎友傾向洗血液透析。血液透析是將血從身體裡面拉出來，經過洗腎機中的人工腎臟過濾後，再把相對乾淨的血（也就是毒素相對較低）放回身體內。
但是血液要怎麼從身體拉出來呢？此時就需要有一根管子，也就是血液透析管路。但很多患者會問：「為什麼有時候我放A管子，有時候放B管子呢？這些管子有什麼不同呢？」
蘇大維醫師介紹
畢業後當完兵即在長庚系統服務，從林口長庚的外科住院醫師、總醫師，到心臟血管外科的主治醫師，後來當到助理教授，前後大約花15年的時間。過去幾年來，血管外科的領域發展快速，尤其在微創手術方面，透過小傷口的方式做血管治療，我們也前往歐美國家進行交流，將新的技術帶回台灣，造福需要的病人。
自從前年離開長庚醫學中心後，現在除了繼續當血管外科臨床醫師外，也建立腎友通路照護團隊，著重在洗腎通路的病人身上，希望從基本的醫療層面，藉由團隊的照護，可以從各方面（包括身心靈），改善腎友的健康，並提升照護品質。
微創技術介紹
血管外科基本上負責開刀，早期在做一些修補或治療的時候，就是把皮膚畫開，找到血管後，再進行縫合或截斷，把不好的地方進行重建。
微創的方式，就是走在血管裡面，不需要做一個很大的傷口，概念像是心導管，如果心臟有血管方面的問題，可能從鼠蹊部或是手臂的血管，用打針的方式，走在血管腔室內，外觀上其實就只有打針的一個點，稱之為微創。藉由打針的點，醫師可以做非常多事，從這個點放入細細的管子，或是氣球、支架，來達到治療的目的，如此一來，就能取代早期傳統的開放式手術，打開大傷口做血管的修補。
洗腎管子有哪些？
洗腎的管子又稱血液透析通路/管路，依照時間點分成短期、中期、長期。
雙腔靜脈導管
大多為腎臟科醫師執行，約10-15分鐘完成。因為是短期使用，所以不能放太久，從外觀上看，會露出兩個接頭，所以稱為雙腔靜脈導管。
通常是病人突然進來，不論是洗腎或打點滴，需要緊急設置一個管路，就會放雙腔靜脈導管，多數會放在鼠蹊部股靜脈的位置，會從這邊穿刺進去，藉由管路解決當下的問題，像是輸液、緊急洗腎等。
因為結構上少了一個環，細菌相對容易進去，增加感染風險，通常僅會放置1~2週，不會放超過一個月。因為拿掉後就無法洗腎，所以就會幫腎友放置中期導管。
希克曼式導管
中期的管子稱為希克曼式導管，是一種外露式的人工血管，通常有 2 ~ 3 個分支，放在頸部（頸靜脈的部分），或是右邊胸口的地方，由血管外科醫師執行，約15-30分鐘完成。從頸部打針，將管子放進去，相對於鼠蹊部，此處的感染機會較低，但因為結構上有一個套環，就像魔鬼氈一樣，會和皮膚緊密結合，細菌比較不容易進入。
這根管子通常會在6個月內拿掉，雖然管子裝在體內，但仍有一段露在外面，還是有感染風險；再者，因為管子從頸靜脈一路放到心臟內，裝久後可能產生併發症，使得血管變窄或阻塞。因為我們的血液一路從手指流回心臟，而這根管子是裝在心臟的部位，會阻擋血流，長期下來當手的血流無法回流，手就容易腫脹，所以才會希望早點把管子拿掉。
畢竟這根管子是用來洗腎，所以會有兩個接頭，過去幾年來，很多廠商針對接頭做了很多調整，所以在外觀上會有分叉型、前面螺旋頭旋轉等差別，最大目的是希望能幫助患者洗腎洗得乾淨，也因為每個病人因為身體結構的不同，可以有多一點選擇。
很多病人會好奇：洗腎不就管子一進一出，為什麼需要兩個接頭？這兩個頭是動脈頭和靜脈頭，動脈頭是把髒的血抽出來，經過洗腎機再透過靜脈頭輸回去，兩個頭需要有一點距離，否則會因為再迴圈率會太高，乾淨的血又被抽回去洗一次。
動靜脈廔管
長期的管子稱為動靜脈廔管，因為中短期的管子會放在體外，久了會有感染風險，為了降低風險，就會改成長期的血管，也就是在裝在手臂上的人工血管，可以減少感染的機會，也能讓洗腎的患者，可以規律從手上的血管做穿刺和打針。
既然要用在體內，就會希望用我們身體的動脈和靜脈，將兩者接起來，所以稱為動靜脈廔管。若是有些病人年紀較大，或是過去幾年經常到醫院打點滴、抽血，導致血管有些受損，甚至不見，血管外科醫師要做管路前，會先用超音波檢查，假如沒有合適的血管可以做，就會考慮用人工血管建立洗腎的通路。所以長期的管路又會分兩種，一種是自己的血管做，稱為自體廔管，第二種是人工血管做。
自體動靜脈廔管
許多患者會問：「這兩種差在哪呢？」畢竟「天然的尚好」，當動靜脈接完後，等到要開始洗腎時，自體血管比較不容易塞住，但缺點是血管接完後，並非立刻就能使用，這中間需要養血管。以年輕人為例，假如血管品質好，做完手術後到能夠開始洗腎，通常要1~2個月的時間；有些病人雖然做完後接合狀況不錯，但到了真正可以用的時間，甚至會超過半年，或是有人在這過程中血管長不大，外科醫師還是會透過簡單的方式讓血管加速成熟。
所以，雖然使用自己的血管，比較不容易塞住，但做完手術到真正能夠用，會需要一點時間。
人工動靜脈廔管
在局部麻醉下執行，約2小時完成。人工血管一接完，快的話大概2~3天就能用，慢一點大約1個月就能使用，畢竟不是天然的，缺點就是容易塞住。
動靜脈廔管建立原則
全世界不論是腎臟內科和外科，都有一個準則，廔管放在非慣用手。假設病人是右撇子，廔管會盡量做在左手，讓病人在洗腎過程中，慣用手還可以做一些事情。
接下來是放置的位置，假如病人能夠用自己的血管來做，當然是首選，所以術前外科醫師會用超音波評估病人的血管狀況。如果手腕的血管品質很好，就會放在手腕。
次等的選擇，就是把血管做在手肘，之所以有這個順序，是因為血液從手指流回心臟，所以在做血管的時候，會優先考慮手腕，如果病人前臂的血管品質不佳，才會考慮手肘。
假如連手肘的血管品質也不好，就會考慮做人工血管。人工血管會做在前臂，假如此處血管品質差，不適合用人工血管來接，就會接在病人的上臂。
也就是說，當一個病人進來，會先選擇非慣用手，並用超音波評估是否有自體血管可以做，假如有，首選做在手腕，若不行，才會考慮將血管接在手肘。假如自己的血管都不適合，就會考慮人工血管，並做在前臂，真的不行才做在上臂。
666原則
小的血管可能從直徑0.2公分，慢慢長到0.6公分，只要血管直徑大於0.6公分，護理師在操作打針比較容易打得到，所以血管成熟其實有一些定義，也就是所謂6的法則：直徑要大於0.6公分，血管距離皮膚下方小於0.6公分，並且流速大於600，血管成熟長度要大於6公分，才能順利洗腎。
人工血管是一個塑膠管，廠商在製造管子的時候，就會直接定義在直徑0.6公分的管子。
病人如果真的需要做人工血管，我就會把過去幾年來搜集的人工血管展示給病人，讓他們知道即將要放在手臂的管子長什麼樣子。
約在四、五年前，多數腎友裝完人工血管，需要有段時間讓它休息，讓皮膚消腫後和管子更服貼，時間點通常會落在2~4周，從做完人工血管手術，到真正能夠下針洗腎，可能要一個月的時間。
這幾年也發展出新的材質的人工血管，叫做即穿刺人工血管，也就是說外科醫師接完血管後，能在手術完的24~48小時開始下針洗腎。
所以有些病人若不需要放頸部的希克曼式導管，卻必須要做人工血管，就會考慮讓病人做即穿刺人工血管，可以減少病人裝頸部管子的感染機會，也降低血管受傷的風險。
假如血管品質差，如何加速成熟？
有些老年人因為年紀大血管纖維化，或是先前經常進出醫院打點滴、輸血，使得血管受損，若按照自然的方式養好血管，會需要很長的時間，因此，若要加速血管成熟，其實有一些方法，像是在做完手術的時候，病人可以做握球運動，目的希望讓血液流通，幫助血管的直徑擴大。另一個方式，可以透過照遠紅外線，加速血管成熟。
如果上述非侵襲性的方式，還是無法讓血管成熟，就會用微創的方式，也就是用血管氣球擴張術 (PTA)，找出接完的血管，用打針的方式打一個針頭，接著把氣球放進去，讓它沿著血管走，將血管直徑擴大。
舉例來說，假設血管接完只有0.3公分，過了三個月可能只長到0.4公分，即便病人握球、照遠紅外線皆無效，可能原因是血管品質彈性不佳，此時可以藉由PTA的方式，利用氣球加速血管成熟。
案例分享
有些病人慢性腎臟病末期，但一直不願接受洗腎的事實，直到腎功能無法將毒素排出去，造成突然很暈、很喘、昏迷，才願意面對現實。另外有些病人經常覺得全身非常癢，代表毒素排得不乾淨，假如出現四肢水腫、肺水腫，就代表水分蓄積在體內。
曾經遇過一個病人，一直抗拒洗腎，直到有一天昏迷送到急診，因為要趕快將水份、毒素排乾淨，此時就要放雙腔導管，洗了幾次等到毒素和水分排乾淨，狀況變得比較好的時候，他才覺得應該要規律洗腎。這時候就會改成中期管路，接下來再安排建置長期管路。
所以當遇到病人腎功能漸漸變差，預期幾個月或半年內可能要洗腎，通常腎臟科醫師會希望早點轉介到血管外科，先將手的血管準備好，畢竟養血管需要一段時間，這個過程仍要監測腎臟的狀況，如果萬一要洗腎，屆時手的血管也可以用，那就不必從短期血管一路做到長期血管，也可以減少感染的問題。
這幾年人工血管的材質不斷進步，曾經也遇過病人腎功能持續惡化，也很抗拒洗腎，在血管外科門診評估後，準備安排做血管時，還是很猶豫。因為這個病人無法用自己的血管做管路，需要用人工血管，此時洗腎室也發現他的腎功能越來越差，需要趕快洗腎，剛好有即穿刺人工血管的技術，可以立即安排手術，術後24小時就能從病人手上打針洗腎，當水分、毒素排掉後，病人的精神就變得比較好。
做廔管手術可能出現的不適？
很多病人認為，自己有動脈也有靜脈，為什麼還需要做廔管手術呢？難道不能每次洗腎的時候直接打針嗎？
其實無論是自體血管，還是人工血管，需要建立一個流速穩定的通路。血液透析一週要洗三次，假如每次都直接打在血管，血管容易受傷，若是打在動脈，可能會造成血塊，使得整隻手腫起來。
血管外科醫師是把血管接起來，變成一個自體的動靜脈廔管，當血管成熟後，就會產生足夠厚度，讓腎友可以每週打三次針，增強耐用性。再者，動靜脈廔管可以提供穩定的血流量，達到良好的洗腎功能。
術後可能遇到的併發症
以希克曼式管路來講，因為是從頸部裝進去，管子會有一部分露在身體外，就會有感染風險，所以照護上要非常小心。再者，因為管子放在體內一段時間，可能會造成血管受傷，或是狹窄阻塞，病人的手可能會腫起來。雖然術中都會透過超音波確認管子的位置，但因為頸部有頸動脈，剛好在頸靜脈的旁邊，因為動脈血壓比較高，假如醫師在打針時打到動脈，就容易造成大量出血，頸部就會腫起來，嚴重時可能壓迫病人的氣管，所以操作上要非常小心。
因為希克曼式導管是將管子放到心臟裡，心臟裡面就像放有很多電線，會有心律不整的問題，所以在操作過程中，要非常注意病人的心跳、血壓等狀況。
假如是做人工血管，最擔心管子感染，因為有些年長的病人，行動比較不方便，或是手中風過，在清潔照護上就要多費心。
另外偶爾會遇到，因為接完血管之後，改變手的血流，如果本身血管有阻塞，做完洗腎管路以後，到手指頭的血流就會變少，手就會看起來蒼白，摸起來冰冷，嚴重一點會手麻，無法做動作，也就是竊血症候群。
蘇醫師團隊介紹
在建立團隊前，大多是以醫療提供者的角度看事情，反而少了從病人的角度，或家屬的角度看事情，所以我們團隊希望藉由病人和家屬的角度，縮短醫護之間的知識代溝，也成立網站建立個平台，讓病人和家屬在接受手術前，可以對團隊有更完整的認識。
蘇大維醫師/腎友通路 照護團隊：https://taweisu.com
讓我們培養腎利思維，擁有幸福人生喔！ https://www.facebook.com/dr.eli.lin
