今年3月寶林茶室中毒案轟動全台，整起案件共造成5人死亡、33人受害，透過馬偕醫療團隊發揮柯南般的精神，抽絲剝繭找出死因爲邦克列酸中毒所致。這個連教科書上都不曾見過的毒素，究竟是如何被發現呢？本集Podcast邀請到破案的關鍵人物—馬偕紀念醫院重症醫學科王薏婷醫師，分享她是如何透過看推理型韓劇的經驗，找出破案的關鍵點喔！
王薏婷醫師介紹
和軒任醫師一樣，我們都是中國醫藥大學畢業，畢業後在中國醫藥大學附設醫院實習，隨後北上到馬偕醫院內科當住院醫師，並升上主治醫師。因為對胸腔重症醫學很有興趣，所以升上主治醫師後，一直在加護病房裡處理重症個案。比較熟悉的疾病專長為呼吸衰竭、休克、新冠肺炎重症、嚴重流感、低溫治療、重症營養等方面的問題。
寶林茶室中毒案
收治40歲女性
在毒物學裡面，邦克列酸在教科書上都沒出現過，毒物學專家或許也很少聽到，在台灣也是第一次發生，所以整起案件的源頭大家可說是毫無頭緒。
起初個案是年輕的40歲女性，她是在信義區上班的上班族，中午和兩位同事到信義A13吃午餐，選擇寶林茶室，另外兩位同事吃別家餐廳的食物。這位病患點了炒河粉，因為他本身滿注重食物安全，吃了幾口覺得味道怪怪的，所以沒有吃完整盤食物，也因為沒吃飽，隨後到春水堂點了一杯珍奶，當晚就上吐下瀉出現不適。
隔天他仍照常上班，但在開會過程中，臉色相當難看，下午便請假回家，先到家醫科診所打點滴，醫師先以腸胃炎的方向治療，開立一些腸胃藥，但他服藥後仍嘔吐不止，一直到隔天凌晨吐到全身無力，家人趕緊將他送急診。當時是凌晨四點，病人還可以從家中走下樓，並走進救護車，但當救護車一抵達急診，病人已經虛弱到無法自行下車，當時白血球達到3萬，又呈現休克，血壓非常低，乳酸很高，當看到這樣的數據，多數醫師會先判斷是感染造成的休克，依照過往經驗，我們認為是感染性的腹瀉，但因為血液很酸，肝功能、凝血功能、腎功能異常，也呈現意識不清，於是在急診插管用呼吸器治療。
不過這麼年輕的個案，抽血數據這麼糟糕，其實相當罕見，馬偕醫療團隊做得比較積極的部分在於，當下將穩定的個案轉到普通病房，並挪出加護病房床位，才能繼續做緊急處理。因為病患已經酸中毒，接手後詢問家屬過去一兩個禮拜，發生在病人身上的所有事情，像是吃過什麼、哪邊不舒服等。
當時家屬明確告知，病人到寶林茶室吃東西，因為吃不飽，所以又買春水堂的珍奶，當時病人還覺得珍奶太貴，他的姐姐安慰他偶爾喝一杯慰勞自己沒關係。因此聽到病人外食，我們會先以常見的急性肝炎開始檢查，急性的像是A肝、E肝，慢性像是B肝、C肝，因為病人也有肝腎衰竭，但沒有任何旅遊史，所以把一些會造成肝腎衰竭的疾病，通報疾管局做檢查。
當時因為家屬提到病人的女兒有感冒，所以就想是否有一些病毒，會造成大人的心肌炎，畢竟心臟收縮不佳，會造成很多器官同時衰竭，所以也有驗上呼吸道的多種細菌，大概2小時就知道答案，結果全部都是陰性。但因後來病人的心臟收縮功能也很好，所以排除心肌炎造成的多重器官衰竭，而通報的結果回來，也都是陰性，所以只能經驗性的使用抗生素，治療感染性腹瀉，還有使用輸液治療、洗腎等方式治療其他問題。
不明原因肝腎衰竭
通常乳酸這麼高，造成多重器官衰竭，都會使用到二線和三線的升壓劑，但這個病人比較不一樣，血壓6小時就恢復穩定，乳酸也慢慢恢復正常，但是隔天抽的肝腎功能持續惡化，這種不明原因的肝腎衰竭，不是很常見，當時我的警鈴大作，覺得事不單純，那幾天走路、上下班、吃飯都在想著這個個案。因為通常重症個案，只要找出答案，並把該做的事做完，剩下的就等病人自己慢慢好轉，但這種找不出答案，病情卻持續惡化，就會覺得還需要繼續檢查，或是詢問其他專家。
找出破案關鍵
病人到院的24小時內，我們已經撒大網，把所有該送的檢查都送出去，在48小時內，能做的只有透過支持性療法，讓各器官不要繼續受損，並等待答案。其中比較致命的是，病人的阿摩尼亞很高，擔心會造成腦水腫，所以在等待期間，我們用盡全力保護病人的器官，才不至於找到答案後，反而造成其他不可逆的傷害。
這位病人住院三天後，我們又收了另一位男性病人，他也是年輕人，當時他因為噁心嘔吐，在此之前已經去過其他醫院，到我們醫院前已經失去心跳，不過在急診有透過CPR將他救回來。他的表現和女性病人一樣，都是呼吸無力、肝腎衰竭，這位病人還有心衰竭、心肌梗塞，所以進入加護病房後，一個小時就身亡了。
因為這是星期天發生的事，星期一早上上班，我的專科護理師就告訴我，前一天有來一個幾小時就過世的病人，跟我手上很棘手的病人一樣，都去過寶林茶室用餐。這句話其實很關鍵，當我工作告一段落後，就把星期天去世的病人的病歷拿來看，不看則已，一看毛骨悚然，兩人的生化檢查幾乎一模一樣，年紀也相仿，也去過同樣的地方，吃一樣的食物，這是我第一次看到在短時間內，看到兩個陌生人只是吃過一樣的東西，卻有這麼相近的檢查結果。兩個人雖然發炎指數非常高，但看起來不像感染症，依照我看韓劇的經驗，直覺是「他們中毒了！」
雖然我們也看過諾羅、沙門桿菌中毒的個案，但從沒看過這麼災難性的表現，拉肚子拉到猝死的結果。當天中午新聞也出現獨家快訊，寫到兩個好朋友到信義A13素食名店用餐，返家疑似中毒，急診釀一死。當下新聞有提到該餐廳3/31租約到期，所以我更高度懷疑這兩個病人被下毒。
於是我趕快將這兩個個案請教毒物科主任，詢問有哪種毒會讓病人出現呼吸衰竭、肝腎衰竭。當時毒物科主任看到發炎指數這麼高，認為是感染造成的，要我找感染科主任。後來毒物科主任傳了一篇大陸河粉中毒案的文章，裡面有提到米酵菌酸，接著又傳來一些PubMed的case report，發現其中記載病人的生化檢查、臨床表現，和這兩個病人一模一樣，也有提到這個毒素會癱瘓粒線體，損害人體的能量工廠，有致命危險。
一直到當晚陸續出現寶林茶室的新聞，其中一則的描述，就和我跟毒物科主任的對話一模一樣，因為毒物科主任並未接受採訪，醫院公關也沒有對外發言，可能是醫院群組有人跟記者比較熟，看到我們的對話便告知記者。隔天也看到新光醫院因為有兩個病人死亡，所以召開記者會，讓整起事件爆發開來。
當天晚上衛福部前次長王必勝，邀請各家醫院有照顧這些病患的人去報告，當天很多毒物學專家，也認同我和毒物科蘇主任的猜測。雖然我還是不解為什麼邦克列酸對人體的受傷程度這麼高，但這個數據是一眼看過去就不會再忘記，大家都覺得太特別了，所以王必勝次長決定隔天早上做屍檢(autopsy)，直接驗邦克列酸，果然一驗就中。
所以在3/28晚上8點半，王必勝前次長和姜志剛教授開記者會，讓大家知道這是台灣第一次偵測到邦克列酸毒素。隔天就對四個重症病人進行血漿置換，將毒素洗掉，因為這個毒素是脂溶性，會跑到我們的組織裡，洗完還會釋放到血液中，所以毒素濃度會高高低低起伏不定。
很多人會以為毒素進到體內，只要洗掉就可以了，其實沒那麼簡單。毒素會分佈到身體很多地方，譬如毒素進到體內100%，所以濃度很高，它會靠血液去傷害腦、心臟和各個器官，有些毒素會跑到脂肪組織內儲存，所以會發現血液中濃度雖然不高，但在組織間濃度很高。而血漿置換的目的，就是先把血液中的毒素洗掉，剩下的毒素會慢慢和血液達成平衡，再繼續洗，要洗非常多次才有可能清除毒素。
邦克列酸介紹
這個毒素起先是叫米酵菌酸，但因為有提到「米」，食藥署擔心污名化食物，找我們和食品專家開第二次會，所以大家有共識，直接把毒素音譯為邦克列酸。
邦克列酸在文獻上也是非常罕見的毒素，必須要有細菌才能產生，這個細菌叫做唐菖蒲伯克氏菌，因為耐熱性佳，經過高溫高壓烹煮都難以破壞，加上其無色、無味的特性，所以吃下肚很難察覺，會造成致命性的死亡。
唐菖蒲伯克氏菌屬於好氧菌，經常存在大自然界的土壤、水、植物，在中性、低鹽、溫暖、潮濕的環境下，可以大量孳生，像是富含油酸的椰子及果肉、玉米、木耳、銀耳等，並產生邦克列酸。
邦克列酸容易污染的食品，像是穀、麥類磨漿後沒有及時晾曬製作，或製作完畢沒有冰存導致變質的澱粉類，包括河粉、涼皮、發酵玉米麵、糯米圓，乾木耳、乾銀耳長時間在室溫泡發，也有案例是未冰存、保存失當的發酵薯類產品，如山芋粉絲、馬鈴薯粉條等。
在大陸廣東曾經發生過一家七口中毒致命的案例，爸爸買3公斤的米粉當早餐吃，但米粉建議的有效保存期限只有一天，這家人吃了四天，剛好廣東是濕熱的地方，因為實在買太多了，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、兒子、女兒、小狗每天早上都吃炒米粉，最後媽媽和小狗死亡、爸爸進ICU，爺爺奶奶和兩個孩子沒事。
所以食物保存是關鍵，買的當下沒有問題，但因為囤太多、太多天，加上邦克列酸無色無味，煮了也無法破壞，所以有的人吃了中毒。這個故事告訴我們東西不要囤太多，並且要好好保存。
如何預防食物中毒
建議買東西不要太大量，也不要囤貨，煮完剩下的飯菜，最好2-3小時內放進冰箱，不要暴露在溫暖潮濕的室溫，當食物過期，或發現已經變質產生異味，千萬不要為了怕浪費而吃下肚，很可能就會造成食物中毒。
在這過程中，要感謝的人非常多，包括衛福部、法醫所、同意大體解剖的家屬們，假如沒有大家全力配合，很難在短時間內發現致病原因，假如一直都沒找出致病原因，可能大家到現在還不知道邦克列酸1-1.5毫克就可能致命。
如何調適照顧重症的工作壓力？
一定要熱愛這份工作，才有辦法堅持下去，以及隨時察覺自己的身心健康，才能照顧病人，畢竟隨時都有新的病人進來，假如沒有先把自己照顧好，那就無法繼續工作了。當然有時候會遇到挫折，或需要調整的地方，可以做一些讓心情比較好的事，像是旅行或追劇。總之，要關心自己的狀態，才是對自己和這份工作負責任的態度。
事件過後是否改變面對重症的態度？
假如寶林茶室始末像是辦案，其實我每天都用一樣的態度，面對病情比較未知的個案，如果病人一進來，我就能對於病情一目了然，治療也符合期待，那就是醫療人員最樂見的狀況。
但有些病人，跟治療期待不符合的時候，就要找其他原因，或是問其他科醫師，共同合作辦案，一定要找出原因，才能放下心中的大石。
有時候病人只吃誤吃一顆藥，就被送到加護病房，所以小到一顆藥，大至這次罕見的中毒事件，我認為操作模式都一樣，都是找出原因，才能對症下藥。
像我自己很愛看推理型的韓劇，但在醫療現場，往往覺得人生有時候比戲裡還要誇張，很多東西發生時，假如沒找出確切原因，可能當作一個平常的診斷就結案了，像是這次案件有34個人就醫，有的人整盤吃完都沒事，我的病人只吃幾口就搞到多重器官衰竭、敗血性休克，當深究原因，就會發現世界上居然有這麼離奇的事情。
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