EP.64【故事】半夜打呼驚醒枕邊人 小心睡眠呼吸中止症找上門!FT.彰基睡眠中心黃國揚主任

林軒任醫師(以下簡稱林):今天很歡迎彰化基督教醫院睡眠中心黃國揚主任來到節目上,學長好!

黃國揚醫師(以下簡稱黃):軒任好,各位引人入腎的聽眾朋友大家好!

林:黃主任其實是我中國的學長啦,以前常常手把手教我們一些技術,像我記得我的前幾次氣管插管,就是學長教的啦。那之後他是胸腔科睡眠醫學專科醫師,其實這次我覺得我是有點自肥啦,因為我一直覺得我有睡眠呼吸中止症,所以想找個專科醫師來聊聊啦,我就想到學長。

因為學長是睡眠呼吸中心的主任,睡眠呼吸中止症大家可能有聽過,但究竟是什麼呢?可能也沒有很了解,想說先請黃主任幫我們介紹一下,睡眠呼吸中止症到底是什麼呢?

黃:謝謝軒任的介紹。其實睡著的時候,是我們人一天24小時當中最放鬆的時候,除了身體能夠得到全部的放鬆、腦部得到放鬆以外,同時身體的肌肉張力也都會放鬆,所以同時間來說,呼吸上面喉嚨、舌頭的肌肉放鬆,可能就會後倒,導致呼吸道有點阻、塞壓迫的情況。所以氣流經過阻塞壓迫的呼吸道,就會類似氣流不順,像打呼的情況,也就是我們一般說的打呼。其實打呼對身體來說,並沒有什麼傷害,只是聲音比較吵,可能會影響枕邊人。

但有的患者阻塞的情況更嚴重,可能呼吸道完全阻塞,就會造成類似窒息的狀況。也就是說,他的呼吸會暫時停止,這也就是我們常說的睡眠呼吸中止。窒息呼吸停止會導致身體開始有缺氧的情況,反覆缺氧長期來說對心血管、腦部的血管,損傷都會非常嚴重。所以睡眠呼吸中止是一個需要正視,也需要治療的問題。

林:我們發現身邊有很多人會打呼,呼吸中止症打呼的形態大概是什麼樣子?可以請學長幫我們介紹一下嗎?

黃:很多患者來就診的時候,會說自己有打呼,其實一般人很難知道自己打呼的情況,因為睡著其實他不太清楚,所以通常都是家人、枕邊人會比較清楚的描述。這個時候我們會問他打呼大概是什麼樣的情況,有的人會錄音、錄影,就醫的時候拿給醫師看。

一般打呼會有像豬叫的聲音,但是對身體沒有影響。如果睡眠呼吸中止的話,通常枕邊人會描述發現對方打呼到一半突然停止,停止一段時間後,再重新啟動呼吸,會有一個好像嗆到溺水的情況,這就是很典型睡眠呼吸中止的狀況。

因為當我們完全阻塞窒息之後,也就是打呼停止之後,這時候是沒有氣流經過的,所以打呼的聲音就會完全停下來,但是呼吸終止的時候,身體就開始缺氧,血氧濃度就開始下降,一直下降到某一個程度之後,腦幹這個生命中樞,就會偵測到這個缺氧的狀況,它就會反應給身體,「已經缺氧了,趕快呼吸!」所以身體再趕快重新啟動呼吸的時候,就會有像溺水嗆到的聲音,這是一個很典型睡眠呼吸中止症的描述。

林:對,我常常被身邊的人講,呼吸突然越來越慢,有一陣子沒有呼吸,接著突然很大聲,我自己是覺得好像有醒過來,但一下子又入睡,所以我覺得睡眠品質感覺上比較差。像我知道自己是體重有點過重,聽說比較胖、脖子比較短,好像都比較容易會有。究竟哪些人應該要擔心自己會不會有呼吸中止症呢?

黃:其實睡眠呼吸中止,它有四個高風險的族群,第一個是中年或老年的患者,也就是說隨著年紀越大,呼吸中止的發生率會上升,大概到中老年以後,就會達到一個高峰。

林:喔?反而是老年人比較容易得?不是年輕人喔?

黃:它的頻率隨著年紀會上升,大概到中年的時候會到一個高原期,大概在中年或老年的時候,是屬於盛行率比較高的情況。

第二個危險因子就是男性,平均來說,男生發生睡眠呼吸中止的情況,大概是女生的兩倍。

第三個最顯而易見,就是肥胖。過去也有資料提出,體重每增加10%,我們每小時呼吸中止缺氧的指數,就會上升大概30%,所以肥胖跟睡眠呼吸中止的嚴重度,是很明確的正相關。

第四個危險因子就是說,有些患者他不是因為太胖,尤其像我們東方人不像西方人體重可能一下就破百,但東方人睡眠呼吸中止的患者,他並沒有過胖,主要是因為東方人骨架比較小,所以顱顏(就是我們臉部)還有下頷骨這些位置、大小的角度,如果有一些異常,譬如說下顎比較後縮,也都是睡眠呼吸中止的高危險群。

林:學長剛剛講到高風險群,像中年男性、比較肥胖、覺得下巴比較短的這群人,比較容易得呼吸中止症。呼吸中止症除了打呼形態比較怪以外,還會有其他症狀嗎?

黃:這個問題其實非常的好,因為呼吸中止等於是身體在睡眠當中會反覆缺氧,因為缺氧會造成睡眠的深度、睡眠的品質受影響,也就是說整晚幾乎都是在一個很淺眠的狀態,就會導致睡眠品質很差,腦部整個晚上幾乎沒有獲得充分的休息。

所以它的症狀來說,晚上睡眠品質不好,白天一定會打瞌睡,我有一些患者,嚴重的時候可能白天開會,或者像看電影,在比較安靜的地方,靜下來他就睡著了。甚至有一些更嚴重的患者,他騎機車或開車停紅綠燈,有時候他覺得很累就睡著了,所以白天嗜睡、打瞌睡,是一個最明顯的症狀。

除了這個以外,整晚睡不好的情況下,患者早上起來會覺得頭痛。另外一種就是因為呼吸中止會缺氧,連帶影響身體心臟的功能,所以它身體體液的水分,也會有相關性。你會發現患者晚上常常跑廁所,晚上的小便量會比較多,所以晚上尿量增加也是睡眠呼吸中止常見的症狀之一。

林:晚上尿尿在腎臟科碰到蠻多的,常見就是攝護腺肥大,中老年病人可能超音波掃起來攝護腺比較大,或者是尿量比較少,假如說他有呼吸中止,但尿量和攝護腺都沒有變化,有可能真的就是呼吸中止症造成的。或許一群人真的是因為呼吸中止,導致半夜一直起來尿尿,假設晚上睡不好,白天頭痛,或許我們有些夜尿的病人,應該是在你們家的。

黃:對哦,因為攝護腺肥大會造成膀胱裡的尿排不乾淨,但睡眠中呼吸中止導致的夜尿,其實小便量是增加的,所以需要跑廁所很多次。

另外就是有滿多患者會反應白天睡覺起來,會口乾舌燥,喉嚨會覺得很乾,因為我們睡覺打呼的時候,身體反射性會張口呼吸,早上醒來會覺得整個喉嚨很乾,這也是一個患者滿常反應的症狀。

林:感覺我都有欸,早上起來會咳嗽,我以為是鼻涕倒流,但是平常都沒事,就只有早上起來會覺得口很乾,我覺得自己真的可能都有這些症狀。我想問一下喔,像我自己有這種症狀,應該是看胸腔科,那我們去看你們科的時候,會需要做哪些檢查呢?

黃:有睡眠問題的患者,可以來睡眠專科的門診,讓醫師評估是不是需要檢查。睡眠專科的領域很廣,它其實是一個跨科別的問題,所以會有胸腔內科、耳鼻喉科、神經內科、精神科、小兒科的醫師,都包含在睡眠專科領域。

一般患者來睡眠門診的時候,我們會詢問症狀,要先詢問記錄一下幾點上床睡覺?幾點入睡?睡覺的時候睡眠品質狀況?遇到什麼問題?早上大概幾點醒來?白天的精神狀況?這些都是基本需要詢問的。另外他有沒有使用一些藥物?尤其是一些安眠鎮靜的藥物,這也需要列入評估。

至於檢查的部分,最詳細的就是睡眠多項生理檢查,我們會請患者來醫院的睡眠中心睡一個晚上,在晚上睡覺檢查的過程中,監測患者很多生理指數,包括腦波、呼吸、血氧、心跳、有沒有打呼,我們也會有鏡頭觀察患者肢體是不是有一些不自主的抽動,在晚上睡眠6到8小時裡,做一個很詳細的評估。

林:剛剛講到睡眠筆記,大概幾點睡覺、睡覺品質,跟幾點起床,哪些睡眠筆記看起來像呼吸中止症,或哪些看起來不像呼吸中止症呢?

黃:睡眠記錄最主要是用來評估患者睡眠的時間、睡眠的品質,有一些年輕患者來的時候主訴有睡眠問題,通常都是睡眠節律失調,因為有些年輕人太晚入睡,隔天可能要睡到更晚才能夠起來,也就是說年輕人,像譬如說大學生,有時候整個晚上都在打遊戲,所以他會主訴睡不著、睡不好、無法入睡、白天精神不好,所以這個部分我們可以透過睡眠日記,做一個基本的評估。

睡眠呼吸中止的患者,最主要還是前面講的,打呼、睡著的時候有沒有呼吸停止,重新啟動呼吸的時候,會不會有像嗆到溺水的症狀。

林:睡眠多項身體檢查就我的理解,一個是要在醫院睡一晚,戴著全套在那裡睡覺,有些好像是比較簡易型,可以讓你回去測試一下,但是好像沒有那麼精準。雖然我常常值班,但是也沒有很習慣在醫院睡覺,大概什麼類型的人可以在院外測試?還是通常最好的診斷盡量在醫院做檢查呢?

黃:我們標準的睡眠多項身體檢查,其實是在醫院睡眠中心,做一個夜間完整的評估。其實臨床上面會有一些困難點,譬如說有的人會認床,環境改變或枕頭改變,會覺得不舒服。另外就是睡眠中心設置的地點,中部的話像在南投地區、南彰化或是雲林這些地方,比較沒有睡眠中心的設置,所以患者要做檢查的話,要特地跑到台中或北彰化,就會比較不方便。

所以我們睡眠中心也有設置居家的睡眠檢查,稍微簡易型的,會先教你怎麼佩戴機器和接線路,帶回家晚上睡覺的時候,依照指示把線路接起來,在自己的房間睡覺,隔天再把機器送回來醫院,再去讀機器內的報告。居家的睡眠檢查還是有相當的準確度,有一定的參考價值,這個是沒有問題的。好處就是檢查比較方便,也比較舒適,不過目前居家睡眠檢查都是採自費,健保沒有給付。

林:像我自己有做過居家的,報告裡有一個叫AHI的值,相信假如各位聽眾做過睡眠檢查,可能會拿到類似報告。可以請黃主任幫我們解釋一下,所謂呼吸中止指數,除了AHI外,還會搭配多項結果,診斷有沒有呼吸中止症嗎?

黃:睡眠的圖像生理檢查完整報告,裡面提供的資料非常多,包括入睡的時間、清醒的時間,也會有腦波圖,也就是說會有各個睡眠深度的紀錄,譬如說快速動眼期,也就是作夢。除了這個以外,還會有呼吸打呼的記錄、睡覺過程中血氧濃度變化的紀錄,還有包括睡覺的姿勢,這些都在睡眠的紀錄裡面。

整份睡眠報告最重要的就是剛剛軒任提到AHI指數(也就是apnea/hypopnea index),講白話就是每個小時呼吸停止,導致缺氧造成腦部被喚醒的次數,這個是對睡眠呼吸中止嚴重度最主要的評估。

AHI正常值大概小於5,也就是每個小時呼吸停止小於5次,這是正常的。如果做出來的指數小於15,代表每個小時呼吸停止小於15次,屬於輕度睡眠呼吸中止,有的患者每個小時呼吸停止次數大於30次,就是屬於重度的睡眠呼吸中止,如果介於15和30之間,就是屬於中度的睡眠呼吸中止。

林:哇,一小時30次,不就是不到2分鐘一次?所以等於他一直處於類似缺氧的狀態?

黃:其實很多患者遠超過30,臨床上檢查,有人40幾、50幾、60幾的都有看過,所以你會觀察到患者其實不到1分鐘,就會睡眠呼吸停止,一次停止平均時間有30幾秒、40秒,所以一個小時1分鐘60秒,其實他真正在呼吸可能只有10幾20秒,其他時間呼吸都是暫停的。像這樣的患者幾乎是伴隨很嚴重、很明顯的低血氧,因為一般人正常情況下,氧氣都是97~99%,有的患者嚴重低血氧,缺氧的時候可能掉到70幾、60幾,甚至有40幾,所以缺氧滿嚴重的,這樣濃度的情況其實是蠻危險的。

林:哦對,這個可以分享兩個小經驗,雖然我不是這方面專家,但是像加護病房會有血氧機,有些病人發現他睡著的時候,血氧掉到就像黃主任講的,可能80幾、70幾,你要把他叫醒耶,不然血氧就一路下來。

我自己有碰過一個呼吸中止症最嚴重的病人,那時候我要做一個局部麻醉的小手術,一開始做的時候他沒有睡覺,但因為他說很怕痛,想要睡覺,然後我就打藥讓他睡著。結果發現他的臉整個快黑掉,把叫醒幫他扣正壓呼吸器,從此以後做那種手術,我都不大敢讓病人睡覺,因為他不睡都沒事,只是很痛而已,但是一睡血氧掉到50幾、40幾,我從此以後知道原來睡眠呼吸中止症局部麻醉,或是你真的要讓病人睡著,例如像胃鏡、一些比較侵入性的,通常還是要謹慎評估,因為那次我被很嚴重的驚嚇到。

像很多病人來到門診說自己有呼吸中止症,可是他們講得很雲淡風輕。但是以腎臟科來說,呼吸中止已經確定跟腎臟變差有關係,像我之前有些病人,也是像黃主任講的,紅綠燈停了被後面叭叭,才發現自己睡著了,那他治療過後發現,糖尿病控制比較好,腎臟功能也比較不再惡化。

但是呼吸中止症還是有很多相關的疾病,例如說高血壓,不知道呼吸中止還會造成哪些疾病惡化嗎?

黃:睡眠呼吸中止會造成身體睡眠的時候反覆缺氧,第一個最明顯的損傷就是心血管系統,心臟的冠狀動脈對氧氣是最敏感的,所以缺氧容易造成心臟方面的問題,一開始是血壓偏高,有一些患者高血壓控制不下,或是需要吃很多降血壓藥,其實他可能都是因為夜間有呼吸中止造成缺氧的關係,經過適當的治療後,血壓就會比較好控制。如果比較嚴重再不處理,容易造成冠狀動脈缺氧,也就是像心肌梗塞、心律不整這些狀況。

那它除了缺氧導致心臟的問題外,我們身體第二個對氧氣供應最敏感的地方就是腦部,長期反覆缺氧對腦部血管損傷也很大,容易造成腦部梗塞、出血,中風的機率都會升高。

其實睡眠呼吸中止跟很多慢性疾病也都有相關性,譬如得到糖尿病的機率比一般人增加30%。除此之外,反覆缺氧也會造成記憶力衰退、容易憂鬱這些症狀。另外最重要男性朋友很在意的,就是性功能也會受影響,所以有一些男生因為長期的睡眠呼吸中止,在夜間行房的表現上,也會受到很大的打擊和影響。

林:真的,像很多病人糖尿病、高血壓控制不好,他都不在意,但是你跟他說性功能會下降,那可能今天晚上、明天就開始去醫治呼吸中止症。

那治療睡眠呼吸中止症大概有哪些方法呢?像有些人說減重,到底有哪些可以治療呼吸中止的利器呢?

黃:前面有提到我們會看AHI,也就是每小時呼吸停止的次數,去評估它的嚴重度,嚴重度對應就是治療,如果AHI每小時呼吸停止超過30次,屬於重度的患者,治療原則上就是夜間睡覺需要佩戴陽壓呼吸器,也就是一個呼吸的面罩,透過呼吸的氣流,把呼吸道支撐打開,讓患者不要再有阻塞呼吸停止的狀況,目前來說陽壓呼吸器是治療睡眠呼吸中止最有效的方式。若每小時停止次數到40、 50至60次,透過陽壓呼吸器都可以得到很好的改善,甚至可以降到跟正常人差不多。

那當然屬於中度或輕度的患者,可以考慮手術的方式來治療,譬如說請耳鼻喉科或是整形外科醫師,評估睡覺的時候是哪個部分最容易造成呼吸道阻塞,有的人是舌頭後倒,有的人在咽喉、扁桃腺,或者某些位置容易造成阻塞,所以可以請耳鼻喉科醫師評估,做舌頭的懸吊,或是懸雍垂的整形手術,這樣也可以得到一部分睡眠呼吸中止的改善。

甚至有一些顱顏異常患者,也就是下巴下頷骨特別後縮,導致呼吸道比較窄,其實現在也有整型外科和牙科、耳鼻喉科一起合作,把下頷骨打斷,然後再把它拉出來,爭取喉嚨、舌頭的空間,除了外觀上可以獲得很棒的改善,睡眠呼吸中止的症狀也可以得到很好的進步。

如果是屬於輕度的患者,或許不需要手術治療,可以考慮非侵入性的止鼾牙套,也可以得到一定的幫助。

林:所以止鼾牙套是給輕度的患者,開刀是中度,最嚴重的就是戴陽壓呼吸器囉?

黃:沒錯,因為一般手術可以改善AHI,也就是每小時呼吸停止的次數,大概可以下降10~20左右,所以針對中度的患者,每小時20幾次,做完手術以後,可能降到輕度,甚至正常的範圍。如果你一個小時超過30,屬於重度的患者,做完手術很有可能每小時呼吸中止缺氧的次數都還在10~20,屬於中度、輕度的情況,所以重度的患者做手術的效果可能就不那麼理想。

林:還有個小問題,陽壓呼吸器有只戴鼻子,也有口鼻都罩住的,我們應該怎麼選擇比較好啊?

黃:這個問題非常好,其實陽壓呼吸器的佩戴,現在機器都很進步,做的大小其實都很小,都是可以隨身攜帶。我有很多患者,像他要出去旅行,甚至要出國的時候,也都會攜帶,因為其實現在做得很小。

另外配戴舒不舒適、習不習慣的重點,就是像軒任剛剛提到面罩的部分,面罩有屬於像口鼻比較大型的,嘴巴、鼻子都罩起來,那有一些小型的,可能就只有鼻罩,就是罩住鼻子的,甚至有一些更小型、更簡易的,只有兩個細細的管子伸到鼻孔裡,罩住鼻孔,配戴的部分其實效果都差不多,端看患者配戴的舒適度、接受度。

一般來說比較年輕的患者,接受度比較高的是簡易型,就是只有兩根細細的管子戴著鼻孔;比較年長的患者,可能會比較傾向使用遮住口鼻的面罩。

林:原來有這個差別喔,所以我們可以先試戴鼻子或嘴巴的最舒服,選擇比較舒服的那一臺,且效果可能差距並不大。

黃:對,現在其實面罩本身材質的不同,對舒適度有些差很多,像旁邊軟的矽膠這些結構,會導致配戴舒適度上有很大的差別。所以陽壓呼吸器一定要經過試用配戴的過程,當配戴都很舒適,都沒問題,再購買這樣會比較好。

林:剛學長有提到像開刀、止鼾牙套、陽壓呼吸器,那有沒有其他方式,是自己覺得有呼吸中止症,或是已經確診有的,可以努力的方向嗎?

黃:其實除了正壓呼吸器、手術這些方式以外,大家可以做的第一個、最有效的就是減重。當你體重下降以後,其實睡眠呼吸中止大部分都可以得到一定的改善,只是減重是一件長期的事情,不可能3個月、半年就能夠減下來,所以減重的部分是一個長期的目標。

第二個就是避免一些酒精類的飲料,也就我們要戒酒。有些患者會有一個錯誤的概念,以為喝酒好像比較好睡,其實喝酒是讓你比較鎮靜,可是相對來講,它會增加呼吸中止的症狀,所以酒精的部分,其實對呼吸中止反而是一個加重的情況。

第三個要避免過量使用安眠藥,因為患者以為睡眠品質不好,吃安眠藥會睡得比較好,但是安眠藥就跟酒精一樣,使用之後反而讓舌頭、喉嚨更鬆弛,阻塞狀況也讓呼吸中止症狀更嚴重,所以像這樣的患者,包括酒精還有安眠藥,都要盡量減少使用。

林:我覺得以我自己努力的方向,應該是減重啦,不過減重也是一個蠻大的議題。我相信大家或多或少知道自己有沒有打呼,對於這些自己覺得有打呼,然後有上述說的可能偏中老年、男性、肥胖的這一群人,他的第一步應該要怎麼自我檢查?跟進展到下一步的檢查呢?

黃:我們可以用一個嗜睡量表來做評估,也就是說看看底下幾個情況是不是很容易打瞌睡。像第一個我們坐著安靜看書的時候,是不是容易打瞌睡?或者說我們自己一個人在看電視的時候,是不是會打瞌睡?還有我們在一些安靜的公眾場合,譬如電影院、開會的時候,會不會打瞌睡?以及我們坐車、開車超過一個小時,是不是也會容易打瞌睡?

有的人比較嚴重,可能在跟別人交談的時候,或是吃午餐的時候,就開始昏昏欲睡。這些情況都是平常可以去做一個評估,如果這些情況,都有容易打瞌睡,表示日間嗜睡分數的嚴重度是比較高的,我們就會建議做睡眠門診的評估還有檢查。

林:我覺得剛剛第一項看書打瞌睡,好像大家都會有欸,尤其是教科書類,拿起來好像沒幾行就不行了。那嗜睡量表的分數,大於多少的時候會需要注意嗎?

黃:如果算起來超過12分,是屬於比較嚴重的嗜睡,這樣的患者就應該來睡眠的門診做評估。

林:今天很感謝黃主任來到節目上,幫大家跟幫我解惑,謝謝他!

黃:謝謝軒任,謝謝各位引人入腎的聽眾朋友!

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